Dépression du post-partum : considérations pharmacologiques pour les mères qui allaitent

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Nous avons parlé de l'utilité de la pharmacothérapie et des stratégies non pharmacologiques dans le traitement des troubles de l'humeur du post-partum, mais parlons un peu plus précisément de la façon dont nous gérons les médicaments si nous utilisons une approche pharmacologique.

References:

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Beaucoup de patients et de cliniciens se demandent s'ils peuvent utiliser des médicaments psychiatriques avec une patiente qui allaite. La réponse est oui. Tous les médicaments psychiatriques passent dans le lait maternel, mais la plupart d'entre eux sont compatibles avec l'allaitement. N'oubliez pas qu'aux États-Unis, environ 84 % des femmes commencent au moins à allaiter et que 6 % d'entre elles tirent exclusivement leur lait mais ne l'allaitent jamais. Il s'agit donc d'une proportion très élevée de bébés qui reçoivent au moins un peu de lait maternel.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Que devons-nous prendre en compte lorsque nous réfléchissons au choix des médicaments et à la façon dont l'allaitement s'y intègre ? Il est très important de tenir compte des antécédents de la femme en matière de prise de médicaments. Nous voulons utiliser un médicament qui a fonctionné pour elle et qui l'emporte sur la plupart des autres, car la pire chose que nous puissions faire est d'administrer un médicament qui ne va pas aider. Nous devons tenir compte de la date d'apparition des symptômes, qu'ils soient apparus pendant la grossesse ou après l'accouchement. Cela peut influencer dans une certaine mesure le choix du médicament.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Il faut également tenir compte de l'âge et de la santé du bébé. Un bébé très prématuré dont le foie n'est pas encore mature, par exemple, sera très différent à traiter et ne métabolisera pas les médicaments de la même façon qu'un bébé mature ayant un âge gestationnel sain.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Il est également important de se rappeler que si une femme a été traitée pendant la grossesse, il n'y a généralement aucune logique à modifier son traitement pour l'allaitement. Certes, différents médicaments passent dans le lait maternel à des pourcentages différents, mais il est certain que l'exposition du bébé à quoi que ce soit par le biais de l'allaitement sera plus faible que l'exposition à travers le placenta pendant la grossesse. Il n'est donc pas logique d'envisager de changer de médicament simplement parce qu'il pénètre moins dans le lait maternel.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Nous ne disposons pas de beaucoup d'études sur l'efficacité de certains médicaments dans la période post-partum. Rappelez-vous qu'il est très difficile de réaliser un essai contrôlé randomisé dans ce domaine. Au début des années 2000, quelques études ont examiné l'utilité de la sertraline par rapport à la nortriptyline pour la prévention de la récurrence de la dépression post-partum. Une étude a comparé la sertraline et la nortriptyline à un placebo pour cette récurrence. Dans cette étude, la nortriptyline ne s'est pas distinguée du placebo, mais il a été démontré qu'elle n'avait peut-être pas été dosée de manière optimale.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Par contre, dans une étude ultérieure portant sur la sertraline, il a été démontré que la sertraline était supérieure au placebo dans la prévention de la dépression post-partum. Il s'agissait d'un essai randomisé en double aveugle qui nous a donné l'espoir que les ISRS pourraient en fait être très efficaces dans la période post-partum.

References:

O'Hara, M. W., Pearlstein, T., Stuart, S., Long, J. D., Mills, J. A., & Zlotnick, C. (2019). A placebo controlled treatment trial of sertraline and interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Journal of Affective Disorders, 245, 524-532. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10.361

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Quelques années plus tard, une autre étude a comparé, en double aveugle, la sertraline et la nortriptyline pour traiter les femmes souffrant de DPP, non pas pour prévenir les récidives, mais pour traiter les femmes souffrant de DPP active dans les trois mois suivant l'accouchement. On a constaté que les deux médicaments avaient la même efficacité dans le traitement de la DPP actuelle, mais que la réponse à la sertraline était significative dès la première semaine de traitement, alors que la réponse à la nortriptyline n'était pas significative avant la deuxième semaine.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Il s'agit d'un point important car il souligne qu'il est possible que la période post-partum soit une période où la réponse aux antidépresseurs est plus rapide qu'à d'autres moments de la vie des personnes souffrant de dépression. Il se peut que les antidépresseurs agissent non pas par le mécanisme traditionnel de la sérotonine, mais par d'autres mécanismes tels que le système GABA. Nous pensons donc que les femmes peuvent répondre très rapidement aux ISRS dans la période du post-partum.

References:

Kaufman, Y., Carlini, S. V., & Deligiannidis, K. M. (2022). Advances in pharmacotherapy for postpartum depression: A structured review of standard-of-care antidepressants and novel neuroactive steroid antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 20451253211065859. https://doi.org/10.1177/20451253211065859

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Parlons donc un peu plus de l'allaitement et de ces considérations cruciales sur le choix des médicaments dans le cadre de l'allaitement. Tout d'abord, pensons à la sécrétion dans le lait maternel. Rappelons que pendant la grossesse, la plupart des médicaments traversent le placenta et que le taux dans le sérum fœtal s'équilibre avec le taux dans le sérum maternel. La dose et la clairance maternelles déterminent donc le taux sérique de l'enfant. Mais pendant l'allaitement, le nourrisson n'est exposé qu'à une petite fraction de la dose maternelle et c'est donc la dose et la clairance du nourrisson qui déterminent le taux sérique du nourrisson.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Pourquoi ? La glande mammaire n'est pas un organe majeur d'élimination des médicaments, mais elle n'est pas non plus un réservoir de médicaments. Par conséquent, le médicament n'est pas simplement présent dans le lait en attendant que le bébé se nourrisse, mais l'exposition du nourrisson correspond uniquement à la quantité sécrétée pendant qu'il se nourrit.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Qu'est-ce qui détermine la quantité d'un médicament qui passe dans le lait maternel ? Il y a quelques éléments importants à prendre en compte. Tout d'abord, le poids moléculaire. Tout ce qui est inférieur ou égal à 200 Da passe facilement dans le lait maternel. Il est possible d'aller jusqu'à 1 000 Da. Mais tout ce qui est plus grand sera beaucoup plus difficile. Il faut également tenir compte de la concentration du médicament. La plupart des médicaments passent par diffusion, mais certains doivent passer par transport actif, ce qui entraîne un rapport lait/plasma élevé.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Nous devons réfléchir à la liposolubilité du médicament. N'oubliez pas qu'il s'agit d'une membrane lipidique et que tout ce qui est soluble dans les lipides a plus de chances de passer dans le lait maternel. Nous devons tenir compte de la liaison aux protéines. Ceux qui se lient fortement aux protéines passeront plus facilement dans le lait maternel. Pensez au degré d'ionisation. Là encore, les substances fortement ionisées passeront plus facilement. Et pensez au volume de distribution. Il faut également tenir compte de la demi-vie. Pour les médicaments dont la demi-vie est courte, une concentration plus élevée dans le lait favorisera en fait le retour dans la Circulation maternelle. Enfin, il faut tenir compte du pKa. Les médicaments faiblement basiques seront piégés dans le département du lait parce qu'il est plus acide que le sang.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Ce sont donc des éléments du médicament qui déterminent le passage dans le lait maternel. Quels sont les éléments auxquels nous devons penser en ce qui concerne le nourrisson et la mère et qui affectent ce à quoi le nourrisson sera exposé ? Les principales considérations concernant le nourrisson sont les suivantes : il faut se rappeler que l'ingestion et la clairance du nourrisson déterminent ensemble la dose. Par exemple, si un bébé ingère une grande quantité de médicament et que son taux de clairance est faible, il en absorbera beaucoup plus que s'il ingère la même grande quantité de médicament mais que son taux de clairance est bon. Ainsi, dans les premiers jours suivant la naissance, la clairance est très faible, mais il ne faut pas oublier qu'il en est de même pour l'ingestion. Il ne s'agit que de colostrum et le bébé n'en absorbe que très peu.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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La pharmacocinétique des nourrissons diffère. Ainsi, par exemple, les bébés prématurés peuvent ne pas avoir les mêmes taux de clairance parce que les fonctions rénales et hépatiques sont cruciales pour l'élimination de ces médicaments. Nous devons également réfléchir à la proportion de l'apport nutritionnel total que représente le lait maternel. Certaines mères combinent le lait maternel et le lait maternisé. Cela réduit l'exposition au médicament. Les nourrissons plus âgés ont d'autres sources de nutriments, comme les aliments solides, ce qui réduit encore l'exposition du nourrisson au médicament.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Qu'en est-il des considérations maternelles cruciales qui peuvent nous aider à comprendre le choix d'un médicament. La première chose à faire est donc de savoir si la mère a besoin de ce médicament. À quel point la mère est-elle malade ? Dans quelle mesure a-t-elle besoin de ce médicament pour fonctionner ? Quels sont les effets indésirables potentiels sur la mère et la famille si elle n'est pas traitée ? Dans quelle mesure la mère a-t-elle accès et réagit-elle à un traitement non pharmacologique ? Enfin, quel est l'effet du médicament sur la production de lait ? Les médicaments qui ont un effet sur la prolactine ou sur la dopamine auront un effet sur la production de lait, ce qui est particulièrement important si une femme a du mal à allaiter ou si une partie de ses symptômes d'humeur est liée à son sentiment d'échec parce qu'elle n'arrive pas à allaiter.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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L'Académie américaine de pédiatrie a déclaré que les médicaments qui passent dans le lait maternel à un taux inférieur à 10 % de la dose maternelle administrée à l'enfant allaité sont probablement compatibles avec l'allaitement. Presque tous les antidépresseurs se situent en dessous de ce taux de 10 %, à deux exceptions près. Quelques études ont montré que les taux de venlafaxine étaient légèrement plus élevés et quelques études ont montré que les taux de fluoxétine pouvaient également être légèrement plus élevés. C'est logique en raison de la demi-vie plus longue de la fluoxétine et il y a eu plus de rapports de cas pour la fluoxétine, par exemple, de pleurs excessifs et d'irritabilité des bébés, mais il ne s'agit que de rapports de cas et de séries de cas. Il n'y a pas eu d'étude systématique.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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Alors, comment choisir un antidépresseur pour le post-partum ? Eh bien, nous voulons vraiment nous assurer que nous évitons une sédation excessive, même la nuit, car la mère doit être capable de répondre au bébé. Elle doit pouvoir l'entendre pleurer. Elle doit pouvoir le nourrir sans le faire tomber. Et nous ne voulons pas qu'une sédation excessive représente un risque accru pour les mères qui dorment ensemble. Nous ne voulons pas non plus choisir un médicament qui va interférer avec leur sommeil, car les femmes en post-partum manquent déjà de sommeil. Elles n'ont pas besoin d'une raison supplémentaire de dormir moins.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Nous devons également réfléchir au rôle du médicament dans la prise de poids. Beaucoup de femmes conservent leur poids après l'accouchement, ce qui peut être associé à des risques sanitaires plus importants à long terme et peut également contribuer au sentiment d'inadéquation de certaines femmes ou à leur inquiétude quant à leur image corporelle après l'accouchement. N'oublions pas que les ISRS ne sont pas associés à une forte prise de poids, mais pour certaines patientes, cela peut être quelque chose de très important. Il faut également penser aux troubles sexuels. Si, dans les premières semaines du post-partum, ce n'est probablement pas un problème, plus tard dans le post-partum, c'en est un et cela peut affecter les relations intimes à un moment vulnérable. Enfin, nous devons également penser à l'exposition à l'allaitement, mais là encore, nous sommes rassurés par le fait que la plupart des antidépresseurs que nous avons passent dans le lait maternel à un taux inférieur à ce que nous pourrions penser, ce qui est préoccupant.

References:

Berle, J. O., & Spigset, O. (2011). Antidepressant use during breastfeeding. Current Women's Health Reviews, 7(1), 28-34. https://doi.org/10.2174/157340411794474784

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Récapitulons donc avec quelques points clés de cette section. Rappelez-vous que les patientes souffrant de dépression post-partum répondent bien aux antidépresseurs et que les quelques données dont nous disposons sur l'efficacité sont rassurantes. Tous les médicaments psychiatriques passent dans le lait maternel, mais presque tous à des niveaux inférieurs à ceux qui présenteraient un risque pour l'enfant. N'oubliez pas que les taux d'élimination sont différents chez les bébés prématurés ou ceux qui ont des problèmes de santé, et que c'est pour ces bébés qu'il convient de réfléchir très attentivement au choix du médicament pour la mère. N'oubliez pas que ces médicaments présentent peu de risques en cas d'allaitement, de sorte que le besoin de la mère pour le médicament plutôt que la crainte d'un passage dans le lait maternel est généralement la règle à suivre, sauf dans les cas où le bébé présente un problème de santé.

References:

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