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Comparaison des traitements hypnotiques non benzodiazépiniques
Il existe de nombreuses raisons d’éviter les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines chez nos patients souffrant d’insomnie, notamment :
- Co-prescription d’opioïdes
- Apnée du sommeil non traitée
- Trouble lié à l’utilisation de substances co-existant
- Antécédents de somnambulisme
- Risque accru de chutes ou de confusion (en particulier chez les patients âgés)
Quelles alternatives pouvons-nous proposer aux patients lorsque les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines (benzodiazépines et apparentés de type Z) ne sont pas envisageables ? Parmi les options couramment utilisées figurent la trazodone, la doxépine à faible dose et la mélatonine.
Une étude récente a cherché à répondre à cette question en comparant ces trois médicaments dans un contexte de pratique clinique réelle sur une période de six mois. Ce type d’étude comparative portant sur des médicaments tombés dans le domaine public est rare, ce qui confère une valeur particulière à ses résultats.
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Schéma de l’étude et critères d’éligibilité
Les investigateurs ont recruté 175 patients présentant des troubles du sommeil cliniquement sévères, âgés de 18 à 65 ans, issus de services de psychiatrie hospitaliers et ambulatoires. Les patients étaient atteints de trouble dépressif majeur, de trouble anxieux généralisé ou de trouble bipolaire. Les critères d’exclusion comprenaient :
- Antécédents de mésusage de substances psychoactives
- Utilisation d’autres médicaments sédatifs ou hypnotiques
- Pathologies médicales sévères
Les sujets ont été randomisés en ouvert pour recevoir l’un des trois traitements suivants :
- Trazodone 50 mg au coucher
- Doxépine 10 mg au coucher
- Mélatonine 3 mg au coucher
Les médecins ont examiné et confirmé les attributions de groupe sur la base de critères cliniques, bien que l’article ne précise pas la fréquence à laquelle des sujets ont été exclus ou des traitements modifiés.
Amélioration de la qualité du sommeil
Le critère de jugement principal était le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), qui évalue sept dimensions :
- Qualité subjective du sommeil
- Latence d’endormissement
- Durée du sommeil
- Efficacité du sommeil
- Recours aux somnifères
- Dysfonctionnement diurne
Les scores s’échelonnent de 0 à 21, le seuil habituel pour définir l’insomnie étant fixé à 5. Au moment de l’inclusion, le score moyen au PSQI dans chaque groupe se situait entre 14,1 et 14,4. Les trois médicaments ont significativement amélioré la qualité du sommeil. À six mois, les scores moyens au PSQI étaient les suivants :
- Trazodone : 7,1
- Doxépine : 7,5
- Mélatonine : 8,3
Il n’est pas établi si l’ensemble des sujets a bénéficié d’une amélioration automatique de 3 points au PSQI du seul fait de la prise quotidienne de l’un des médicaments à l’étude.
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Réduction de la somnolence diurne
Un critère de jugement secondaire était l’Échelle de somnolence d’Epworth, qui mesure la probabilité de s’endormir lors de diverses activités diurnes (par exemple, lire, regarder la télévision, rester assis tranquillement après un repas, attendre à un feu rouge). Les scores s’échelonnent de 0 à 24. Tous les groupes ont montré une amélioration sur cette échelle. La réduction moyenne du score était de :
- Trazodone : 4,8
- Doxépine : 4,2
- Mélatonine : 3,9
Profils d’effets indésirables
Les auteurs ont comparé la fréquence des effets indésirables rapportés :
- Somnolence matinale : rapportée par 15 % des sujets sous trazodone (significativement plus élevée qu’avec la doxépine à 9 % ou la mélatonine à 5 %).
- Vertiges : rapportés par 10 % des sujets sous mélatonine (non significativement plus élevés qu’avec la doxépine à 7 % ou la trazodone à 5 %).
- Prise de poids : rapportée par 9 % des sujets sous doxépine et 3 % sous trazodone ; aucun cas signalé avec la mélatonine.
- Sécheresse buccale : rapportée par 13 % des sujets sous doxépine, 5 % sous trazodone et 2 % sous mélatonine.
- Hypotension orthostatique : rapportée par 10 % des sujets sous trazodone et 2 % sous doxépine ; aucun cas signalé avec la mélatonine.
Ces profils d’effets indésirables concordent avec les propriétés pharmacodynamiques de chaque médicament. La prise de poids et la sécheresse buccale associées à la doxépine reflètent ses effets antihistaminergiques. L’hypotension orthostatique induite par la trazodone s’explique par son activité antagoniste des récepteurs alpha-1 adrénergiques.
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Limites et considérations méthodologiques
L’un des points forts — et simultanément l’une des limites — de cette étude réside dans son caractère naturaliste. Les sujets étaient issus à la fois de milieux hospitaliers et ambulatoires. Cela soulève la question de savoir dans quelle mesure l’amélioration du sommeil était imputable au traitement médicamenteux plutôt qu’à la résolution du trouble thymique ou anxieux sous-jacent. L’inclusion d’un bras placebo aurait permis de clarifier ce point.
Implications cliniques
Malgré cette limite, cette étude s’avère utile pour comparer les alternatives courantes aux agonistes des récepteurs aux benzodiazépines. Bien que la trazodone, la doxépine et la mélatonine aient toutes réduit les scores au PSQI d’environ 50 %, aucun de ces médicaments n’a permis, en moyenne, de ramener les patients en dessous du seuil diagnostique d’insomnie fixé à 5. Cela soulève la question de l’utilité potentielle d’ajustements posologiques.
Il convient également de rappeler que d’autres études plaident en faveur de l’association de techniques de thérapie cognitive et comportementale, axées sur l’hygiène du sommeil, afin de potentialiser la réponse à la pharmacothérapie seule.
Enfin, cette étude fournit des informations précieuses sur la fréquence relative des effets indésirables. Au moment de choisir entre ces options, nous sommes désormais mieux armés pour adapter nos recommandations en tenant compte des caractéristiques individuelles du patient et de sa tolérance potentielle aux effets indésirables.
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Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin
Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan
Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse
effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.
Référence
Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.
