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Trouble lié à l’usage de l’alcool : prévalence et déficit thérapeutique
Le trouble lié à l’usage de l’alcool (TUA) est l’une des pathologies psychiatriques les plus fréquentes aux États-Unis. En 2023, on estimait à 29 millions le nombre de résidents américains concernés. Parmi eux, seulement environ 2 % ont bénéficié d’un traitement pharmacologique pour leur TUA.
Force est de constater que le recours aux médicaments reste insuffisant dans la prise en charge de ce trouble chronique, parfois engageant le pronostic vital.
Médicaments approuvés par la FDA pour le TUA
La Food and Drug Administration a approuvé trois médicaments dans le traitement du TUA :
- Le disulfirame
- L’acamprosate
- La naltrexone
Le disulfirame, approuvé pour la première fois en 1951, est utilisé bien moins fréquemment que les deux autres. Environ 200 000 patients seulement prennent du disulfirame chaque année.
La mauvaise réputation du disulfirame
L’impopularité du disulfirame tient à deux facteurs principaux :
- Il peut provoquer des effets indésirables potentiellement mortels en cas de consommation concomitante d’alcool.
- Il ne démontre que peu ou pas de bénéfice par rapport au placebo dans les essais cliniques randomisés en double aveugle contre placebo.
De ce fait, les principales recommandations de pratique clinique classent le disulfirame en traitement de deuxième intention, derrière l’acamprosate et la naltrexone.
L’argumentation du Dr Holt en faveur du disulfirame
Le Dr Stephen Holt soutient que le disulfirame ne mérite pas cette mauvaise réputation. Il estime que, avec une supervision adéquate et une sélection appropriée des patients, le disulfirame devrait être considéré comme un traitement de première intention dans le TUA.
Le disulfirame comme thérapie comportementale médicamenteuse
Le premier argument du Dr Holt est que le disulfirame agit comme une thérapie comportementale médicamenteuse plutôt que comme une intervention pharmacologique directe. Le disulfirame perturbe le métabolisme de l’alcool, entraînant l’accumulation d’un métabolite toxique.
Lorsque les patients sous disulfirame consomment de l’alcool, ils présentent presque immédiatement des effets indésirables tels que céphalées, nausées, vomissements et bouffées vasomotrices. L’anticipation de ces effets inconfortables réduit le craving alcoolique et renforce la confiance des patients dans leur capacité à s’abstenir de boire.
Limites des essais en double aveugle
Le deuxième argument du Dr Holt porte sur les limites des essais cliniques randomisés en double aveugle contre placebo pour mesurer l’efficacité du disulfirame. Pour que le disulfirame soit efficace, les patients doivent savoir qu’ils le prennent.
À titre de preuve, le Dr Holt souligne que les méta-analyses incluant uniquement des essais cliniques randomisés en ouvert concluent effectivement à une supériorité du disulfirame par rapport au placebo, parfois même par rapport à l’acamprosate ou à la naltrexone.
Données probantes versus préférences : repenser les recommandations thérapeutiques
Le troisième argument du Dr Holt remet en question les fondements du déclassement du disulfirame en traitement de deuxième intention dans les recommandations de pratique clinique. Il soutient que les médecins devraient fonder leurs préférences thérapeutiques davantage sur la solidité des données cliniques que sur les préférences des patients.
Dans le cas du disulfirame, les données probantes devraient être issues d’essais cliniques contrôlés randomisés en ouvert. Ce n’est qu’après cette recommandation initiale fondée sur les preuves que la discussion médecin-patient sur le traitement devrait intégrer les préférences du patient.
Sélection des patients pour le traitement par disulfirame
Le Dr Holt reconnaît que tous les patients ne sont pas éligibles au traitement par disulfirame. Les patients doivent :
- Accepter qu’un adulte responsable s’assure qu’ils prennent le disulfirame conformément à la prescription
- Prendre le médicament quotidiennement sous forme orale afin de garantir des concentrations plasmatiques suffisamment stables pour déclencher des effets indésirables inconfortables en cas de consommation d’alcool
Les patients présentant un risque élevé d’effets indésirables sévères ne doivent pas prendre de disulfirame, notamment ceux atteints de :
- Cirrhose hépatique
- Maladie cardiovasculaire instable
- Troubles cognitifs cliniquement significatifs
Conclusion clinique
En conclusion, j’estime que le Dr Holt a formulé des arguments convaincants en faveur du passage du disulfirame au rang de traitement de première intention dans le TUA. J’envisagerais le recours au disulfirame chez les patients dont l’objectif thérapeutique est l’abstinence totale et qui satisfont aux critères d’éligibilité.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Référence
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
