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Antipsychotiques dans la catatonie : risques et bénéfices
Les antipsychotiques sont néfastes dans la catatonie. Vous avez probablement déjà entendu ce message — peut-être même de ma part. Nous le savons depuis longtemps, au moins depuis les années 1980, lorsque les cas de syndrome malin des neuroleptiques (SMN) ont commencé à être rapportés plus fréquemment. Les cliniciens ont alors reconnu que le SMN présentait de nombreuses similitudes avec la catatonie maligne.
Mais les positions absolues sont délicates en psychiatrie. Il arrive que nous nous sentions dans l’obligation d’utiliser des antipsychotiques chez des patients catatoniques, généralement lorsqu’ils présentent également une symptomatologie psychotique marquée.
Pour complexifier davantage la situation, de nombreux cas cliniques rapportent que des antipsychotiques de deuxième génération ont permis de traiter avec succès une catatonie. Ce phénomène est suffisamment documenté pour que nous ayons intégré les antipsychotiques atypiques dans notre algorithme de traitement de la catatonie de 2017, avec toutefois de nombreuses mises en garde et uniquement en dernier recours.
Quelle est donc la meilleure pratique concernant les antipsychotiques et la catatonie ? Examinons une revue systématique récente qui apporte quelques éléments de réponse.
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Contexte historique et recommandations actuelles
Bien que les antipsychotiques typiques aient été historiquement utilisés dans le traitement de la catatonie au cours des années 1960 et 1970, avant la découverte de l’efficacité remarquable des benzodiazépines, ils sont généralement tombés en désuétude au cours des trois à quatre dernières décennies. Cela s’explique en grande partie par la reconnaissance du fait que les antipsychotiques peuvent induire ou aggraver la catatonie, y compris en précipitant une catatonie maligne et/ou un SMN.
Néanmoins, l’utilisation des antipsychotiques est abordée dans :
- Les Maudsley Prescribing Guidelines pour la catatonie, qui citent spécifiquement l’olanzapine et la clozapine
- Les recommandations de la British Association for Psychopharmacology sur la catatonie
- Le document de référence de l’APA récemment publié sur la catatonie
Deux situations cliniques nécessitant une réflexion
Malgré le caractère plus controversé de leur utilisation aujourd’hui, la question de la pertinence d’un essai antipsychotique se pose toujours dans deux situations distinctes liées au traitement de la catatonie.
- Lors du traitement simultané de la catatonie et d’une psychose/agitation
- En cas de catatonie résistante au traitement, lorsque les autres agents recommandés ont échoué
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Une revue systématique récente portant sur 175 essais d’antipsychotiques
La revue systématique sur laquelle nous nous penchons aujourd’hui a été récemment publiée dans la revue European Psychiatry. Les auteurs ont finalement retenu 79 articles portant sur 175 essais d’antipsychotiques chez 100 patients. La majorité de ces travaux étaient des cas cliniques ou des séries de cas.
Point essentiel : seulement 41 % des patients avaient reçu une benzodiazépine avant l’antipsychotique.
C’est étonnamment faible, compte tenu du fait que les benzodiazépines constituent le traitement de référence. Cela pourrait refléter un biais d’échantillonnage en faveur de la schizophrénie, pathologie pour laquelle la catatonie est considérée comme moins sensible aux benzodiazépines. En effet, les auteurs rapportent que près des 2/3 des patients inclus dans la revue présentaient un trouble psychotique.
Les taux de succès peuvent refléter un biais de publication
Le principal résultat de la revue est que les antipsychotiques se sont révélés utiles dans la catatonie dans 60 % des essais, mais délétères dans 10 % des cas. Les auteurs ont reconnu l’importance de prendre en compte le biais inhérent à la littérature des cas cliniques. Les cas rapportant un résultat favorable sont en effet bien plus susceptibles d’être rédigés et publiés.
Un biais de sélection influencerait également les cas dans lesquels les antipsychotiques ont été utilisés en premier lieu. En d’autres termes, le lecteur ne doit absolument pas supposer que les antipsychotiques seraient utiles dans 60 % de l’ensemble des cas de catatonie et seulement délétères dans 10 % d’entre eux.
Il est également notable que plus d’un tiers des essais — et près de 50 % des essais bénéfiques rapportés dans cette revue — impliquaient une co-administration de benzodiazépines, ce qui rend difficile l’attribution des effets aux antipsychotiques ou aux benzodiazépines.
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Les résultats varient significativement selon l’agent utilisé
L’un des résultats les plus intéressants de la revue concerne l’analyse des cas par agent utilisé. Les auteurs soulignent que :
- Les cas impliquant l’amisulpride, la clozapine ou la rispéridone tendaient à présenter des résultats favorables
- Les cas impliquant l’aripiprazole ou l’olanzapine tendaient à présenter des résultats équivoques
- Les cas impliquant l’halopéridol et la quétiapine tendaient à présenter des résultats défavorables
Ces résultats m’ont particulièrement interpellé, car ils diffèrent de ce que nous avions trouvé lors de notre revue de l’ensemble des médicaments alternatifs en 2017. À cette époque, l’aripiprazole et la clozapine présentaient en fait le plus grand nombre de cas cliniques positifs parmi tous les antipsychotiques. L’olanzapine arrivait en troisième position, juste devant la rispéridone.
Des données mixtes pour chaque agent
Concernant spécifiquement l’olanzapine, les auteurs signalent que quelques études ont suggéré qu’elle pourrait être efficace chez les patients atteints de schizophrénie et de catatonie. Ils mentionnent toutefois une étude rétrospective menée au McLean Hospital montrant des résultats clairement mitigés pour l’olanzapine.
Ils soulignent également que la rispéridone a été comparée à l’électroconvulsivothérapie (ECT) dans un essai randomisé contrôlé en double aveugle chez des patients résistants au lorazépam, atteints de schizophrénie et de catatonie. Sans surprise, l’ECT a nettement surpassé la rispéridone ; cependant, les deux groupes ont présenté une réduction des scores de la Bush-Francis Catatonia Rating Scale sans événement indésirable sur une période de trois semaines.
En d’autres termes, les données relatives à l’ensemble de ces agents semblent quelque peu hétérogènes.
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Recommandation pratique : quand les antipsychotiques peuvent-ils être justifiés ?
Lorsqu’on envisage l’utilisation d’antipsychotiques dans la catatonie, une situation est relativement claire : la catatonie survenant après l’arrêt brutal de la clozapine. Dans ces circonstances, la réintroduction de la clozapine est clairement étayée par la littérature et semble constituer la meilleure démarche thérapeutique.
Dans les autres cas, j’évite généralement les antipsychotiques dans la catatonie — sauf en présence d’une psychose réfractaire perturbant la prise en charge, ou lorsque toutes les autres options ont été essayées sans succès.
Si vous vous trouvez dans cette situation, voici trois principes que je recommande de suivre :
- Utiliser un agent de faible puissance.
- Débuter à dose minimale et augmenter progressivement.
- Toujours co-administrer une benzodiazépine.
Conclusion : trouver l’équilibre entre prudence et souplesse
Cette revue enrichit notre compréhension d’une problématique complexe. Elle incite à la prudence dans l’utilisation des antipsychotiques lors de la catatonie, tout en reconnaissant que la souplesse est parfois nécessaire pour optimiser la prise en charge du patient.
En tant que prescripteurs, nous ne pouvons pas être trop dogmatiques ni multiplier les interdictions absolues. Nous devons mettre en balance les risques et les bénéfices potentiels dans chaque situation individuelle, en faisant toujours primer la sécurité et le bien-être du patient.
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Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including « catatonia » and « antipsychotic agents » for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Référence
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
