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07. Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne

Publié le 1 février 2026 Date d'expiration de la certification : 1 février 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL10107

Robert Hudak, M.D.

Professor of Psychiatry - University of Pittsburgh

Points clés

Envisager les antipsychotiques de deuxième génération (ADG) comme option d’augmentation de troisième ligne dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Parmi ceux-ci, seuls l’aripiprazole, la rispéridone, l’olanzapine et la quétiapine disposent de données probantes suffisantes.
Dans le cadre de l’augmentation par ADG pour le TOC, l’aripiprazole est recommandé en raison de taux de réponse comparables à ceux de la rispéridone, avec un profil d’effets indésirables plus favorable. Par ailleurs, il n’a pas été associé à une aggravation des symptômes du TOC.
Utiliser des doses d’ADG plus faibles pour l’augmentation dans le TOC que pour le traitement du trouble bipolaire ou de la psychose. La réponse thérapeutique se manifeste généralement dans un délai de 4 à 6 semaines ; l’arrêt du traitement doit être envisagé en l’absence d’amélioration significative après un essai de deux mois.

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Diapositives et transcription

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Le rôle des antipsychotiques de deuxième génération dans le traitement du TOC.

Références :

Robert Hudak, M.D.

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 1 sur 14

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Concernant les antipsychotiques de deuxième génération, je les considère uniquement comme une stratégie d’augmentation de troisième ligne. Il m’arrive souvent de voir des patients chez qui un antipsychotique de deuxième génération est introduit en même temps qu’un ISRS. Les cliniciens prescripteurs avancent diverses justifications, mais je tiens à préciser qu’aucune donnée probante ne soutient l’utilisation précoce des antipsychotiques de deuxième génération dans le traitement du TOC. Cette pratique n’est donc pas recommandée.

Références :

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5

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La réponse à un antipsychotique de deuxième génération en augmentation dans le TOC se manifeste généralement en quatre à six semaines. Je propose à mes patients un essai de deux mois, et en l’absence d’amélioration significative, je retire l’antipsychotique de deuxième génération. À noter que chez les patients présentant des symptômes de type schizotypique — c’est-à-dire des croyances bizarres associées au TOC — ou un niveau d’insight délirant, les antipsychotiques ne sont pas recommandés.

Références :

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 3 sur 14

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Avec les antipsychotiques de deuxième génération, les patients présentant des tics peuvent avoir une meilleure réponse que les autres patients souffrant de TOC. Cependant, aucune caractéristique spécifique du TOC lui-même n’a été identifiée comme prédictive de la réponse à ces médicaments. Ainsi, quel que soit le type de symptômes obsessionnels-compulsifs, nous ne disposons d’aucun traitement médicamenteux adapté à un sous-type particulier de TOC.

Références :

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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Il est important de garder à l’esprit que les antipsychotiques de deuxième génération ne forment pas un groupe homogène. On ne prescrit pas n’importe quel antipsychotique de deuxième génération pour le TOC sans discernement. Ce sont des médicaments très différents les uns des autres. Par ailleurs, les doses utilisées dans le TOC sont nettement inférieures à celles employées dans le trouble bipolaire ou la psychose.

Références :

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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Il faut également savoir que les antipsychotiques de deuxième génération peuvent aggraver le TOC en plus de l’augmenter. De nombreux cas d’aggravation du TOC sous antipsychotiques de deuxième génération ont été rapportés. La prudence s’impose donc. La clozapine, en particulier, aggrave très souvent le TOC de façon marquée. L’olanzapine, la rispéridone et la quétiapine ont également été associées à une aggravation des symptômes du TOC, tout en pouvant aussi les améliorer en augmentation. Ces médicaments sont moins bien étudiés chez l’enfant.

Références :

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bleakley, S., Brown, D., & Taylor, D. (2011). Does clozapine cause or worsen obsessive compulsive symptoms? An analysis and literature review. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1(6), 181-188. https://doi.org/10.1177/2045125311425971

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Pour tout patient sous antipsychotique de deuxième génération, une surveillance semestrielle ou annuelle de la glycémie, du bilan lipidique et un test AIMS sont nécessaires. Il convient donc d’assurer un suivi rigoureux chez ces patients.

Références :

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 7 sur 14

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En termes de recommandations, je place l’aripiprazole en première position parmi les antipsychotiques de deuxième génération. Son efficacité a été démontrée dans un essai randomisé contrôlé en double aveugle. Les taux de réponse sont comparables à ceux de la rispéridone. Bien qu’il dispose d’un niveau de preuve légèrement inférieur à celle-ci, il présente moins d’effets indésirables. La dose habituelle se situe entre 2 et 15 mg, et c’est le seul antipsychotique recommandé qui n’a pas été associé à une aggravation des symptômes du TOC.

Références :

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La rispéridone est l’antipsychotique de deuxième génération qui dispose du plus grand nombre de données probantes en tant qu’agent d’augmentation. Elle bénéficie d’un essai randomisé contrôlé en double aveugle. La dose habituelle est de 0,5 à 2 mg par jour.

Références :

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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L’olanzapine dispose de quelques essais randomisés contrôlés en double aveugle, mais en nombre nettement inférieur aux autres. Elle peut également aggraver le TOC, ce qui impose une grande prudence. La dose habituelle est de 2,5 à 15 mg par jour.

Références :

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La quétiapine semble disposer de moins de données que les autres, et celles-ci sont à la fois positives et négatives. On l’utilise généralement à faible dose, entre 50 et 200 mg par jour. Quant aux autres antipsychotiques de deuxième génération, les données disponibles sont très limitées, et je ne les recommande donc pas.

Références :

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 11 sur 14

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Observez ce graphique. Les chercheurs ont pris deux groupes de patients considérés comme résistants au traitement du TOC. Ils ont administré l’EPR à l’un et la rispéridone à l’autre. Ils ont constaté que la réponse à la rispéridone était minime, tandis que la réponse à l’ajout de l’EPR était nettement plus marquée. Le message essentiel à retenir est que l’EPR, lorsqu’elle est réalisée de manière appropriée et par des thérapeutes expérimentés, est plus efficace que l’augmentation par la rispéridone. Encore une fois, il est primordial de s’assurer que vos patients bénéficient d’une EPR adaptée. L’augmentation par l’EPR sera bien plus puissante que toute autre stratégie d’augmentation médicamenteuse à notre disposition.

Références :

Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D., Bender, J., Jr, McLean, C. P., Maher, M. J., Campeas, R., Hahn, C. G., Imms, P., Pinto, A., Powers, M. B., Rodriguez, C. I., Van Meter, P. E., Vermes, D., & Williams, M. T. (2015). Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and response prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), 440–446. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09044

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Voici les points clés à retenir. Les antipsychotiques de deuxième génération sont généralement considérés comme une stratégie d’augmentation de troisième ou quatrième ligne, après évaluation du rapport bénéfice-risque. Seuls quatre antipsychotiques de deuxième génération ont été suffisamment étudiés pour être recommandés : la rispéridone, l’aripiprazole, l’olanzapine et la quétiapine.

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 13 sur 14

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Tous ces médicaments ont également été associés à une aggravation du TOC — la clozapine en particulier, à l’exception de l’aripiprazole. Les antipsychotiques de deuxième génération nécessitent une surveillance étroite et, malgré leur efficacité en augmentation, ils peuvent s’avérer moins efficaces qu’une simple thérapie comportementale.

Antipsychotiques de deuxième génération en augmentation du traitement du TOC : agents de troisième ligne Diapositive 14 sur 14

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08. Autres agents d’augmentation dans le TOC : buspirone, ondansétron et options émergentes

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Appliquer les critères diagnostiques du DSM-5 pour identifier avec précision le TOC et distinguer les obsessions des symptômes psychotiques, en évitant les erreurs diagnostiques fréquentes qui contribuent à la résistance au traitement.
Mettre en œuvre une pharmacothérapie fondée sur les données probantes pour le TOC, incluant un dosage approprié des SSRI (à ou au-delà des doses maximales approuvées par la FDA), et définir ce que constitue un essai thérapeutique adéquat.
Évaluer les cas de TOC résistant au traitement afin de distinguer un traitement insuffisant d’une véritable résistance thérapeutique, et déterminer le moment approprié pour recourir aux interventions avancées.

Date de publication initiale: 1 février 2026
Date d’expiration: 1 février 2029

Intervenant: Robert Hudak, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.