Diapositives et transcription
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Nous allons aborder la pharmacothérapie de première intention dans le traitement du TOC. Ce sujet est particulièrement important, car l’une des causes de résistance au traitement que j’observe est l’utilisation inadéquate des ISRS en tant qu’agents anti-obsessionnels.
Références :
- Robert Hudak, M.D.
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Les médicaments de choix pour le TOC sont les ISRS, qui constituent à la fois le traitement de première et de deuxième intention. La clomipramine est quant à elle considérée comme un traitement de troisième intention. D’autres ISRS peuvent être envisagés en cas d’intolérance, d’effets secondaires ou de résistance au traitement. Il est donc essentiel de ne pas sortir de la classe des ISRS.
Références :
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Diapositive 3 sur 11
Certains médicaments sont parfois présentés ou commercialisés comme étant un ISRS associé à un autre mécanisme d’action. J’insiste toujours sur le fait qu’un médicament qui combine l’action d’un ISRS avec autre chose n’est plus un ISRS à proprement parler, puisqu’il n’est plus sélectif. Encore une fois, nous devons nous en tenir aux ISRS.
Références :
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Parmi les ISRS ayant reçu l’approbation de la FDA pour les adultes aux États-Unis, on trouve la fluoxétine, la sertraline, la paroxétine, la fluvoxamine, ainsi que la clomipramine, qui est un ATC. Deux ISRS, l’escitalopram et le citalopram, ne bénéficient pas de cette approbation chez l’adulte, mais restent efficaces. À noter que je ne recommande plus l’utilisation du citalopram en raison d’un avertissement encadré qui en limite la dose maximale autorisée.
Références :
- Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003
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Tous les ISRS sont globalement considérés comme équivalents, qu’ils soient approuvés ou non par la FDA. La clomipramine pourrait être légèrement plus efficace que les ISRS, mais cela n’a pas été formellement démontré.
Références :
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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Il est important de souligner que les ISRS doivent faire l’objet d’un essai thérapeutique adéquat avant de conclure à une résistance au traitement. La définition d’un essai thérapeutique est très précise : l’ISRS doit être utilisé à la dose maximale, cette dose maximale doit être maintenue pendant au moins 12 à 16 semaines, et l’augmentation du traitement n’est généralement pas recommandée durant cette période.
Références :
- Bloch, M. H., McGuire, J., Landeros-Weisenberger, A., Leckman, J. F., & Pittenger, C. (2010). Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 15(8), 850–855. https://doi.org/10.1038/mp.2009.50
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Les doses recommandées peuvent dépasser les doses maximales établies par la FDA. Cependant, même lorsque l’ISRS est utilisé à une dose supérieure aux recommandations de la FDA, il est important de préciser que ces doses reposent sur des données probantes et sont conformes aux recommandations de nombreuses organisations professionnelles qui préconisent leur utilisation à ces posologies. Ces doses sont tout à fait sûres.
Références :
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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Par exemple, avec la fluoxétine, nous atteignons couramment 80 mg, et parfois jusqu’à 120 mg. Avec la sertraline, je peux aller jusqu’à 400 mg, et jusqu’à 80 mg avec la paroxétine. Ces doses maximales doivent être maintenues pendant au moins 12 à 16 semaines avant d’évaluer l’amélioration. Les patients commencent souvent à observer une réponse entre 3 et 5 semaines, mais même dans ce cas, il faut attendre ces 12 à 16 semaines complètes pour déterminer si le médicament sera véritablement efficace.
Références :
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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En ce qui concerne le choix des ISRS, tous sont considérés comme également efficaces. Le choix repose sur les préférences du patient et du clinicien, le profil d’effets secondaires, les antécédents du patient, la réponse d’un membre de la famille à un ISRS particulier, ainsi que les autres considérations habituelles. La clomipramine est généralement réservée en troisième intention en raison des effets secondaires typiques des tricycliques.
Références :
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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Voici les points essentiels à retenir : les ISRS et la clomipramine sont les médicaments de première intention dans le traitement du TOC. Les autres classes d’antidépresseurs et les autres médicaments sont soit moins efficaces, soit inefficaces. Nous restons donc dans la classe des ISRS, même en cas de résistance au traitement, en passant successivement à un troisième, un quatrième, voire un cinquième ISRS. Tous les ISRS ont une efficacité équivalente. La clomipramine pourrait être supérieure, mais ses effets secondaires la relèguent au troisième rang.
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Diapositive 11 sur 11
L’utilisation des ISRS dans le TOC est très différente de leur utilisation dans la dépression majeure. En tant qu’agent anti-obsessionnel, l’ISRS s’utilise de manière très différente de son utilisation comme antidépresseur. Les doses peuvent dépasser les recommandations de la FDA, mais elles sont efficaces, sûres et officiellement recommandées par de nombreuses organisations professionnelles. Chez certains patients, la réponse thérapeutique peut prendre jusqu’à deux à quatre mois.
