Guide de la desvenlafaxine : pharmacologie, indications, recommandations posologiques et effets indésirables

En bref

La desvenlafaxine présente une efficacité antidépressive comparable à celle de la venlafaxine, tout en offrant une posologie plus simple et des interactions médicamenteuses minimes. La desvenlafaxine ne dispose pas de l’efficacité de la venlafaxine dans les troubles anxieux et la douleur. Privilégiez la desvenlafaxine lorsqu’une posologie plus simple est souhaitée ou en cas de préoccupations liées aux interactions médicamenteuses. Envisagez la venlafaxine dans les situations nécessitant une posologie flexible ou un traitement au-delà de la dépression.

• Par rapport à la venlafaxine
  • Posologie simplifiée : 50 mg/jour, dose initiale et dose cible.
  • Profil de tolérance favorable : taux d’arrêt plus faibles, risque de dysfonction sexuelle réduit, risque plus faible d’interactions médicamenteuses ^[1].
  • Moins polyvalente : approuvée par la FDA uniquement pour le trouble dépressif majeur (TDM), contre de multiples indications pour la venlafaxine.

Pharmacodynamie et
mécanisme d’action

• Inhibition puissante et sélective de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), par blocage du SERT et du NET.
• Par rapport à la venlafaxine, la desvenlafaxine présente des effets noradrénergiques plus puissants ^[2].
• En bloquant le NET, la desvenlafaxine augmente les taux de dopamine préfrontale, ce qui suggère des bénéfices potentiels pour la dysfonction cognitive associée au TDM.
  • Bien que le mécanisme soit cohérent, les données cliniques concernant l’amélioration cognitive demeurent préliminaires ^[3].

Pharmacocinétique

Métabolisme

• Métabolisé principalement par conjugaison.
• Implication minime du système CYP450.
  • Seule une oxydation mineure se produit via le CYP3A4.
  • Le CYP2D6 ne métabolise pas de manière significative la desvenlafaxine.
• Aucune interaction cliniquement significative avec les médicaments métabolisés par les enzymes CYP ^[4].
• Option préférentielle pour :
  • Les patients à risque d’interactions médicamenteuses.
  • Les patients présentant des polymorphismes génétiques affectant l’activité du CYP2D6 ^[2].
• Interactions médicamenteuses :
  • Contre-indiquée avec les IMAO.
  • Utiliser avec précaution en association avec des agents sérotoninergiques (IRSN, ISRS, ATC, triptans, buspirone, amphétamines, millepertuis) en raison du risque de syndrome sérotoninergique.

Demi-vie

• Environ 11 heures, prolongée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
  • Une demi-vie plus longue que celle de la venlafaxine (5 heures) contribue à un risque plus faible de syndrome d’arrêt ^[5].

Formes pharmaceutiques

• À libération prolongée :
  • Comprimés :
    • 25 mg, 50 mg, 100 mg.
    • Générique, Pristiq.
• Considérations galéniques :
  • Seule la forme sel de succinate est actuellement disponible sur le marché américain. Khedezla (forme base) a été abandonnée.
  • Le comprimé à 25 mg est principalement destiné à la réduction progressive de la dose lors de l’arrêt du traitement.
  • Les comprimés à libération prolongée doivent être pris une fois par jour, avec ou sans aliments.
  • Les comprimés de desvenlafaxine LP ne doivent pas être fractionnés, écrasés ou mâchés, car cela perturberait le mécanisme de libération prolongée ^[4].

Indications

Indications approuvées par la FDA

Trouble dépressif majeur

• Les recommandations actuelles soutiennent la desvenlafaxine comme traitement de première ligne du trouble dépressif majeur (TDM) ^[6].
• La desvenlafaxine peut être particulièrement efficace chez les patients âgés (>65 ans) ou chez ceux présentant davantage de symptômes somatiques de la dépression ^[6].
• Les IRSN ont été proposés comme étant particulièrement efficaces pour traiter l’anhédonie et l’émoussement émotionnel dans le TDM. Cela pourrait être lié à leur effet noradrénergique ^[7].
• Posologie :
  • Dose initiale : 50 mg/jour, avec ou sans nourriture.
  • Pour la plupart des patients : 50 mg/jour.
  • Dose cible : 50 mg/jour
  • Dose maximale recommandée : 100 mg/jour pour les patients ne répondant pas après 6 semaines (ou 7 jours dans les situations cliniquement urgentes).
  • Les doses plus élevées (>50 mg) n’apportent pas de bénéfice supplémentaire, mais augmentent les effets indésirables, entraînant davantage d’arrêts de traitement ^[8].

Utilisations hors AMM

Trouble anxieux généralisé (TAG)

• Les ISRS (escitalopram, paroxétine) et certains IRSN (duloxétine, venlafaxine) constituent les options de première ligne ^[9].
• Bien qu’elle soit un IRSN, la desvenlafaxine dispose de données limitées pour le TAG ^[10,11].

Trouble anxieux social

• La desvenlafaxine ne s’est pas différenciée du placebo dans une étude, tandis que la venlafaxine est un médicament de première ligne pour le traitement du trouble anxieux social ^[9].

Trouble panique

• Les données concernant la desvenlafaxine sont minimales : une seule revue rétrospective de dossiers médicaux ^[12].
• Les ISRS et la venlafaxine sont considérés comme des médicaments de première ligne selon les recommandations de pratique clinique ^[9].

Trouble de stress post-traumatique (TSPT)

• Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller la desvenlafaxine dans le traitement du TSPT ^[13].
• Le guide de pratique clinique VA/DoD recommande la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine ^[14].

Trouble dysphorique prémenstruel (TDPM)

• La desvenlafaxine manque de données spécifiques, bien que la venlafaxine ait démontré son efficacité ^[15,16].
• Les recommandations britanniques privilégient deux ISRS pour le TDPM (fluoxétine, sertraline), avec des données probantes en faveur d’une administration continue plutôt qu’en phase lutéale ^[17,18].

Fibromyalgie

• La desvenlafaxine n’est pas un traitement recommandé pour la fibromyalgie ; les recommandations privilégient d’autres agents, tels que la duloxétine et la prégabaline ^[19].

Symptômes vasomoteurs de la ménopause

• La desvenlafaxine peut constituer une option chez les patientes ne pouvant pas ou ne souhaitant pas prendre des œstrogènes. Elle est toutefois associée à des taux plus élevés d’effets indésirables et d’arrêts de traitement ^[20,21].
• Posologie : dose initiale de 50 mg une fois par jour, avec des paliers d’augmentation jusqu’à une dose cible de 100 mg par jour ^[22].

Effets indésirables

Effets indésirables les plus fréquents

Gastro-intestinaux

• Nausées
  • Moins fréquentes qu’avec la venlafaxine ^[23].
  • Rassurez votre patient en lui indiquant qu’elles ne sont pas dangereuses et s’améliorent généralement avec le temps.
  • Recommandez du gingembre sous une quelconque forme pour soulager les nausées ^[24].
  • Débutez à faible dose, soit la moitié de la dose visée.
• Autres effets gastro-intestinaux :
  • Sécheresse buccale.
  • Constipation.
  • Diminution de l’appétit/anorexie.

Autres effets indésirables

• Hyperhidrose induite par les antidépresseurs (ADIES)
  • Incidence : 10 % à la dose de 50 mg ^[4].
  • La réduction de dose n’est généralement pas envisageable avec la desvenlafaxine, car 50 mg constitue déjà la dose thérapeutique standard.
  • Un relais par ISRS peut être envisagé ^[25].
  • La térazosine et l’oxybutynine ont démontré leur efficacité dans la réduction de l’ADIES ^[26,27].
• Sommeil et vigilance
  • Insomnie (9-12 %). Moins fréquente qu’avec la venlafaxine, quelle que soit la posologie ^[28].
  • Somnolence (9 %) ^[4].
• Vertiges (10-13 %)
• Dysfonction sexuelle
  • Classement par niveau de risque : ISRS et venlafaxine > tricycliques > autres IRSN ^[29].
  • La desvenlafaxine présente des taux de dysfonction sexuelle plus faibles que les ISRS/venlafaxine, possiblement en raison de son profil pharmacodynamique particulier ^[30].
• Syndrome de discontinuation
  • Incidence accrue aux posologies élevées, possiblement liée aux effets noradrénergiques.
  • Les IRSN, la paroxétine et la mirtazapine présentent le risque le plus élevé parmi les antidépresseurs ^[31].
  • Dose de 25 mg disponible pour la diminution progressive
• Céphalées
• Nervosité
• Effets sur le bilan lipidique
  • Les essais cliniques montrent des élévations modestes du cholestérol, des LDL et des triglycérides, généralement sans signification clinique aux doses standard ^[28,32].

Effets indésirables graves

• Hypertension dose-dépendante
  • Taux d’hypertension relativement faibles, de 1,9-2,4 % sur l’ensemble de la plage posologique ^[33].
    • À titre de comparaison, la venlafaxine provoque une hypertension chez 10-15 % (libération immédiate) et 6 % (libération prolongée) des patients ^[34].
  • Lorsque des patients normotendus développent une hypertension sous IRSN, ne pas interrompre immédiatement le traitement. Rechercher d’abord d’autres facteurs contributifs ^[28].
• Hyponatrémie
  • Classement par niveau de risque ^[35] :
    • IMAO > IRSN > ISRS > ATC > Mirtazapine
  • Pour les patients à risque d’hyponatrémie :
    • La mirtazapine doit être considérée comme l’antidépresseur de premier choix.
    • Les IRSN doivent être prescrits avec davantage de précaution que les ISRS.
  • Risque plus élevé : sujets âgés, en particulier les femmes sous diurétiques.
  • Surveiller la natrémie chez les patients à risque élevé.
• Syndrome sérotoninergique
  • Le risque augmente en cas d’association avec d’autres médicaments sérotoninergiques.
• Risque hémorragique
  • Risque accru en association avec l’aspirine, les AINS et les anticoagulants ^[4].
  • Surveiller le patient si cette association est nécessaire.

Utilisation dans des populations particulières

Grossesse

• Innocuité au premier trimestre :
  • Aucune augmentation du risque de malformation sur 3 186 grossesses ^[36]
• Risques pour la santé maternelle :
  • L’utilisation d’IRSN au cours du dernier mois avant l’accouchement a été associée à une augmentation pouvant atteindre 2 fois le risque d’hémorragie du post-partum, bien qu’un résidu de confusion soit possible ^[37,38].
  • Les complications hypertensives surviennent principalement après 20 semaines de grossesse ^[39].
• Effets néonataux :
  • Risque d’HTAP néonatale persistante (PPHN) multiplié par 1,83, nécessitant 1 000 expositions pour observer un cas ^[40].
  • Des complications transitoires telles qu’un mauvais syndrome d’adaptation néonatale ont été rapportées lors d’une exposition au troisième trimestre ^[41].

Allaitement

• Généralement sans danger — faible exposition du nourrisson (6,8 % de la dose maternelle) ^[42].
• Peut réduire les taux d’initiation de l’allaitement ^[43].
• Rares cas rapportés d’hyperprolactinémie/galactorrhée ^[44].

Insuffisance hépatique

• La desvenlafaxine ne nécessite pas d’ajustement de dose en cas d’insuffisance hépatique.
• Dose maximale de 100 mg/jour en cas d’insuffisance modérée à sévère (Child-Pugh 7-15).
• Son métabolisme est indépendant de la fonction hépatique.
  • Cela diffère de la venlafaxine et de la duloxétine, pour lesquelles des restrictions posologiques liées à la fonction hépatique s’appliquent ^[45].

Insuffisance rénale

• Légère (CLcr 60–89 mL/min) :
  • Aucun ajustement nécessaire.
• Modérée (CLcr 30–59 mL/min) :
  • Maximum 50 mg/jour.
• Sévère (CLcr <30 mL/min) ou insuffisance rénale terminale (ESRD) : maximum 25 mg/jour ou 50 mg un jour sur deux.
• Le déclin rénal lié à l’âge seul ne justifie pas d’ajustement posologique ^[45].

Personnes âgées

• Aucun ajustement posologique n’est généralement nécessaire.

Noms commerciaux

• États-Unis : Pristiq
• Canada : Pristiq
• Autres pays/régions : Alfaxin, Andes, Bedremine, Butran, Calmax,
  Dalilah, Datizine, Davlex, Deller, D-fax, D-flaxene, Disin, Drosix, Dt
  xt, Dvpex, Elifor, Elifore, Enzude, Exlov, Exsira, Fapris, Faxidepres,
  Hapytab, Imense, Indefa, Irsyn, Ixium, Lafaxine, Lafaxtor, Lornox, Mdd,
  Mistic, Neo moor, Nevola, Newven, Nexvenla, Oraxine, Prenexa, Prestiq,
  Prismaven, Pristimood, Pristiq, Qrist, Resvelare, Rielafix, Rytmise,
  Scotiq, Seristiq, Sigven, Siclot, Styma, Vaxoban, Velasar, Veldex,
  Vellana, Vendep, Vendexla, Venadex, Vencontrol, Venlatrope, Venlife,
  Venlite, Venpower, Vensol, Ventab, Venz, Zodel, Zyven

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