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08. Antipsychotiques dans le PTSD avec symptômes psychotiques : rispéridone, aripiprazole et quétiapine

Publié le 29 avril 2026 Date d'expiration de la certification : 29 avril 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL10908

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Points clés

La rispéridone dispose du niveau de preuve le plus solide issu d’ECR dans le PTSD avec caractéristiques psychotiques. Un essai dédié a spécifiquement ciblé cette sous-population.
Privilégier l’aripiprazole en augmentation antipsychotique en raison de son profil d’effets indésirables plus favorable que celui de la rispéridone ou de la quétiapine. Initier à 2–5 mg et titrer progressivement jusqu’à une dose moyenne de 12 mg.
Envisager la quétiapine à des posologies de 25–800 mg pour les symptômes de reviviscence, l’hyperéveil et la psychose. L’antagonisme alpha-1 peut contribuer à améliorer le sommeil.

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Diapositives et transcription

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Nous poursuivons ici l’algorithme de psychopharmacologie du TSPT. Dans cette section, nous allons aborder la conduite à tenir lorsqu’un patient traité par un ISRS présente des symptômes psychotiques associés à son TSPT.

Références :

David Osser, M.D.

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Voici à nouveau l’organigramme, avec une flèche bleue indiquant où nous en sommes dans l’algorithme. Le patient a reçu un essai adéquat d’un ISRS, avec soit une absence de réponse, soit une réponse partielle, et il présente des symptômes psychotiques. Nous mentionnons la psychose à ce stade car les symptômes psychotiques liés au TSPT peuvent parfois répondre à l’ISRS. Mais en l’absence de toute réponse, nous allons vous indiquer ce que nous considérons comme la meilleure approche.

Références :

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic stress disorder psychopharmacology algorithm update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041

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Mais avant cela, je souhaite vous donner quelques exemples de symptômes psychotiques liés au TSPT décrits dans la littérature. Le groupe de Yale, notamment sous la direction de Mark Hamner, s’est particulièrement intéressé à ce sous-groupe de patients souffrant de TSPT avec psychose. Parmi les exemples, on peut citer les hallucinations auditives, comme entendre des soldats crier. Imaginez, par exemple, avoir été chargé de ramasser les corps ou les membres de soldats tombés en Afghanistan, de les placer dans des sacs et de les ramener à la base. Pendant cette mission, d’autres soldats encore en vie criaient de douleur, tandis que leurs camarades tentaient de les secourir. Voilà le type d’expérience traumatique que l’on peut vivre en zone de guerre.

Références :

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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Autre exemple : un patient ayant subi une agression peut présenter des hallucinations visuelles, semblables à des flashbacks où l’agresseur semble sur le point de l’attaquer à nouveau. On peut également observer des idées délirantes non bizarres, directement liées au traumatisme, impliquant une situation dangereuse mais plausible. En général, les idées délirantes bizarres sont plutôt associées aux troubles psychotiques primaires. Des idées délirantes paranoïaques peuvent apparaître, mais elles ne s’accompagnent habituellement pas d’un émoussement affectif ni d’une désorganisation de la pensée, comme on le verrait dans la schizophrénie.

Références :

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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Quelles sont les données disponibles sur cette condition ? En réalité, les meilleures preuves concernent la rispéridone, avec un rapport en ouvert du Dr Hamner et un autre de Rothbaum et ses collègues.

Références :

Hamner, M. B., Faldowski, R. A., Ulmer, H. G., Frueh, B. C., Huber, M. G., & Arana, G. W. (2003). Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: A preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. International Clinical Psychopharmacology, 18(1), 1–8. https://doi.org/10.1097/00004850-200301000-00001
Rothbaum, B. O., Killeen, T. K., Davidson, J. R., Brady, K. T., Connor, K. M., & Heekin, M. H. (2008). Placebo-controlled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-resistant civilian posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 520-525. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0402

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La quétiapine dispose également de données en ouvert. Une étude de Villarreal en 2016 a montré une amélioration significative des symptômes globaux du TSPT, notamment des clusters de reviviscence et d’hyperéveil, ainsi que de la dépression, de l’anxiété, et un effet positif sur les symptômes psychotiques positifs, mais pas sur les symptômes négatifs. Il s’agit donc d’une étude positive, mais la population étudiée était mixte : certains patients présentaient des symptômes psychotiques positifs et d’autres non. On ne peut donc pas déterminer si les améliorations observées concernaient uniquement les patients psychotiques. En d’autres termes, la quétiapine dispose de données raisonnables pour constituer un bon choix thérapeutique. Villarreal a également présenté des données en monothérapie, avec une posologie débutant à 25 mg et pouvant atteindre 800 mg.

Références :

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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Par ailleurs, la quétiapine exerce des effets spécifiques sur les récepteurs dopaminergiques, sérotoninergiques, noradrénergiques, ainsi que sur le neuropeptide Y et la CRH, ce qui pourrait expliquer ses bénéfices dans le TSPT. L’antagonisme alpha-1 peut contribuer à améliorer les troubles du sommeil et les cauchemars. La quétiapine représente donc sans aucun doute un traitement du TSPT, et possiblement aussi des symptômes psychotiques.

Références :

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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Qu’en est-il de l’aripiprazole ? Les données sur la rispéridone et la quétiapine sont plus solides, mais l’aripiprazole présente en général moins d’effets indésirables que ces deux médicaments. Si l’on envisage l’utilisation d’un antipsychotique, quelles données avons-nous sur l’aripiprazole pour la psychose ? Une revue rétrospective de dossiers a montré une amélioration des clusters du TSPT et de la sévérité dépressive lorsqu’il était utilisé en traitement adjuvant. Les autres médicaments étaient maintenus constants, la dose initiale était de 2 à 5 mg, titrée jusqu’à une moyenne de 12,4 mg en fin d’étude, avec des améliorations sur certaines échelles d’évaluation.

Références :

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86

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Il existe également un essai contrôlé randomisé sur l’aripiprazole dans le TSPT, portant sur seulement 16 patients, ce qui est très peu. Quels en sont les résultats ? Une amélioration non significative des symptômes du TSPT, de la dépression et de la psychose avec l’aripiprazole en traitement adjuvant sur huit semaines dans cet essai contrôlé contre placebo.

Références :

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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En regroupant l’ensemble de ces études, on obtient un niveau de preuve possible pour l’aripiprazole, qui présente néanmoins moins d’effets indésirables. Quelle conclusion en tirer ? Ces études suggèrent que la monothérapie par aripiprazole est efficace dans le TSPT avec dépression comorbide chez certains vétérans.

Références :

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86
Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Naylor a mené un essai en monothérapie, avec une dose initiale de 5 mg et une dose moyenne finale de 10 mg à la semaine 8. Le traitement était bien toléré, avec une réduction de l’intensité et de la fréquence des effets indésirables au fil du temps, l’akathisie étant le plus fréquent. L’amélioration des symptômes du TSPT était toutefois non significative.

Références :

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Une étude de Youssef, également en monothérapie avec une posologie flexible de 5 à 30 mg, a rapporté des effets indésirables incluant une prise de poids, des difficultés de concentration, une akathisie, des nausées ainsi que des engourdissements et des paresthésies. On observait cependant une amélioration significative des scores totaux à la CAP, une échelle d’évaluation du TSPT, notamment sur le cluster B, ainsi qu’une amélioration de la PANSS sur les trois sous-échelles. Il s’agissait donc globalement d’une étude positive dans le TSPT. La PANSS, qui mesure les symptômes psychotiques, s’est améliorée sur les trois sous-échelles.

Références :

Youssef, N. A., Marx, C. E., Bradford, D. W., Zinn, S., Hertzberg, M. A., Kilts, J. D., Naylor, J. C., Butterfield, M. I., & Strauss, J. L. (2012). An open-label pilot study of aripiprazole for male and female veterans with chronic post-traumatic stress disorder who respond suboptimally to antidepressants. International Clinical Psychopharmacology, 27(4), 191–196. https://doi.org/10.1097/YIC.0b013e328352ef4e

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En conclusion, voici les points essentiels de cette section : certains patients souffrant de TSPT présentent des symptômes psychotiques, qui sont par définition liés aux événements traumatiques. Il convient d’écarter un trouble psychotique primaire et de le traiter selon l’algorithme approprié. En présence de psychose, celle-ci peut parfois répondre à un ISRS. Dans le cas contraire, nous recommandons d’ajouter un antipsychotique.

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La rispéridone dispose des meilleures preuves dans ce contexte, avec un essai contrôlé randomisé clairement positif portant exclusivement sur cette sous-population. La quétiapine a fait l’objet d’un ECR sur une population plus mixte. L’aripiprazole présente moins d’effets indésirables et semble probablement efficace ; c’est pourquoi nous le privilégions comme premier antipsychotique à essayer à ce stade de l’algorithme.

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09. Traitement de deuxième ligne du TSPT : venlafaxine, duloxétine et mirtazapine

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Appliquer un algorithme séquentiel de pharmacothérapie du PTSD fondé sur les données probantes, qui traite en priorité les troubles du sommeil par la prazosine et des agents hypnotiques adjuvants avant d’initier les SSRI ou les SNRI.
Comparer l’efficacité et les limites des SSRI, des SNRI, des antipsychotiques et des anticonvulsivants dans le PTSD, et sélectionner les agents de deuxième et troisième intention appropriés en cas d’échec des traitements initiaux.
Adapter la prise en charge pharmacologique aux patients présentant des comorbidités au PTSD — notamment les troubles de l’usage de substances, le trouble bipolaire, les symptômes psychotiques et la grossesse — et appliquer des stratégies d’augmentation chez les répondeurs partiels.

Date de publication initiale: 29 avril 2026
Date d’expiration: 29 avril 2029

Intervenant: David Osser, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

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Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

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Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

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