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01. Comprendre les bases du STM

Publié le 1 avril 2024 Date d'expiration de la certification : 1 avril 2027 DOI: 10.64239/PI-FR-VL7701

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Mayo Clinic Department of Psychiatry and Psychology, Minnesota

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 18

Bonjour à toutes et à tous. Je suis le Dr Simon Kung, professeur de psychiatrie à la Mayo Clinic de Rochester, dans le Minnesota. Je suis également directeur médical du service de STM clinique, codirecteur du programme Kétamine et directeur médical de notre unité d’hospitalisation des troubles de l’humeur. Aujourd’hui, je vais vous parler de la stimulation magnétique transcrânienne.

Comprendre les bases du STM Diapositive 1 sur 18

Diapositive 2 sur 18

Permettez-moi d’aborder quelques éléments de contexte et certains aspects techniques du STM. Le STM est une technique de stimulation cérébrale non invasive. Le principe repose sur la loi de Faraday, selon laquelle un courant électrique alternatif crée un champ magnétique, lequel génère à son tour un autre courant électrique.

Comprendre les bases du STM Diapositive 2 sur 18

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Diapositive 3 sur 18

Ainsi, lorsque l’on place ce dispositif au-dessus du cuir chevelu, un champ électrique se crée au niveau du cortex cérébral, ce qui dépolarise les neurones. C’est ainsi que les neurones cérébraux sont réellement stimulés. Le résultat final est une stimulation électrique, et non magnétique.

Comprendre les bases du STM Diapositive 3 sur 18

Diapositive 4 sur 18

Le premier appareil de STM a été inventé en 1985 par un neurologue, le Dr Anthony Barker, afin d’étudier les nerfs périphériques. Les psychiatres ont commencé à expérimenter la STM répétitive pour obtenir des effets plus durables. Dans les années 1990, le Dr Mark George utilisait la STM pour traiter la dépression au NIMH. C’est ainsi que tout a commencé aux États-Unis. Avant même son approbation dans la dépression aux États-Unis, la STM était déjà utilisée dans le monde entier : en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada et en Europe. Notez que, lorsque nous employons le terme STM pour les applications psychiatriques, nous désignons bien souvent la rSTM, c’est-à-dire la STM répétitive, mais nous disons simplement STM parce que c’est plus commode.

Comprendre les bases du STM Diapositive 4 sur 18

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Diapositive 5 sur 18

Alors, quelles zones stimule-t-on lorsque l’on utilise la STM ? Cela dépend de l’objectif. Dans la dépression, il s’agit du cortex préfrontal dorsolatéral gauche, illustré sur la première image à gauche de la diapositive. Si l’on observe le cerveau depuis une vue supérieure selon le système EEG 10-20, cela correspond à la position F3. Parfois, le cortex préfrontal dorsolatéral droit, c’est-à-dire F4, peut également être utilisé pour une stimulation bilatérale. Dans le TOC, différentes zones ont été essayées et la position ayant reçu l’approbation de la FDA est le cortex préfrontal dorsomédian. La STM est également utilisée dans certaines indications douloureuses, et c’est alors le cortex moteur qui est stimulé.

Comprendre les bases du STM Diapositive 5 sur 18

Diapositive 6 sur 18

Si l’on considère le champ de stimulation de la STM, la plupart des appareils de STM ont une intensité magnétique d’environ 1,5 tesla, ce qui est comparable à certains des anciens appareils d’IRM. Sur l’image, le point rouge représente la zone où une bobine pourrait avoir le plus d’effet. Sa taille correspond environ à celle d’une pièce de 25 cents (quarter). Il existe un compromis entre l’étroitesse de la zone stimulée et la profondeur atteinte : plus la stimulation est profonde, plus la zone est étendue. La pénétration de la STM standard est d’environ 3 cm. La STM profonde peut pénétrer d’environ 5 à 6 cm.

Comprendre les bases du STM Diapositive 6 sur 18

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Diapositive 7 sur 18

Il existe de nombreux paramètres et termes propres à la STM. L’un de ces termes est le seuil moteur, c’est-à-dire la quantité d’énergie nécessaire pour provoquer une activation musculaire plus de 50 % du temps. Ainsi, si nous délivrons un total de 10 impulsions à un certain niveau d’énergie, espacées de plusieurs secondes, nous devrions observer un mouvement musculaire après au moins cinq de ces impulsions. Ce niveau d’énergie peut être considéré comme l’intensité de la stimulation. La localisation du seuil moteur correspond à l’endroit où nous plaçons la bobine. Un autre paramètre de la STM est la fréquence, c’est-à-dire la vitesse à laquelle l’appareil émet ses clics.

Comprendre les bases du STM Diapositive 7 sur 18

Diapositive 8 sur 18

Les autres paramètres de la STM concernent le nombre d’impulsions administrées à chaque séance de traitement et le nombre de séances à réaliser.

Comprendre les bases du STM Diapositive 8 sur 18

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Diapositive 9 sur 18

Nous stimulons le muscle du pouce, c’est-à-dire le court abducteur du pouce, qui va se contracter.On entend un clic, puis, juste après, on voit le pouce se contracter. Ce mouvement nous indique que nous avons placé l’aimant au-dessus du cortex moteur, plus près de l’insula, ce qui permettra d’estimer la localisation du cortex préfrontal dorsolatéral.

Comprendre les bases du STM Diapositive 9 sur 18

Diapositive 10 sur 18

Après avoir déterminé la localisation pour le seuil moteur, nous déterminons à présent l’intensité d’énergie à utiliser. Le patient relâche sa main, et l’appareil envoie des impulsions alternativement plus fortes et plus faibles afin d’établir ce qui est nécessaire pour provoquer un mouvement de la main. Vous entendez un clic, puis vous observez s’il y a un mouvement.

Comprendre les bases du STM Diapositive 10 sur 18

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Diapositive 11 sur 18

L’appareil de STM applique un algorithme pour calculer le seuil moteur. Rappelez-vous que la localisation du traitement est différente de celle où l’on détermine le seuil moteur, car lors du traitement, on ne souhaite provoquer aucun mouvement de la main. Dans la dépression, la stimulation standard correspond à 120 % du seuil moteur. Si vous consultez la littérature, de nombreuses études plus anciennes sur la STM ont utilisé une intensité inférieure à 120 % du seuil moteur.

Comprendre les bases du STM Diapositive 11 sur 18

Diapositive 12 sur 18

En pratique clinique, les fréquences utilisées sont de 1 Hz, 10 Hz et 20 Hz. Toute fréquence supérieure à 3 Hz est considérée comme une stimulation rapide et excitatrice. Toute fréquence inférieure à 3 Hz est considérée comme une STM lente et inhibitrice.

Comprendre les bases du STM Diapositive 12 sur 18

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Diapositive 13 sur 18

La STM standard consiste en 4 secondes de STM à 10 Hz, suivies d’une longue pause de 11 à 26 secondes, puis d’une nouvelle stimulation de 4 secondes. Ce schéma — une série de stimulations, appelée train, suivie d’une pause — porte le nom de stimulation intermittente. Je vous fais écouter l’audio. Une des innovations en STM est la stimulation en salves thêta, qui cherche à imiter un schéma plus naturel d’activité cérébrale afin de produire un effet plus durable sur le cerveau. C’est l’activité cérébrale hippocampique du rat au cours d’un comportement d’exploration qui a donné aux chercheurs l’idée du TBS. Et en 2005, elle a été essayée chez l’humain. Le TBS consiste en une salve de trois impulsions à 50 Hz toutes les 200 ms, utilisée selon un schéma de stimulations de 2 secondes et de pauses de 8 secondes. Je vous fais écouter l’audio.

Comprendre les bases du STM Diapositive 13 sur 18

Diapositive 14 sur 18

Dans la dépression, le protocole standard comprend 20 à 30 traitements administrés du lundi au vendredi, auxquels s’ajoutent six traitements supplémentaires en décroissance progressive, un jour sur deux ou tous les quelques jours, à la fin de la cure aiguë de 30 traitements. Les études plus anciennes utilisaient un nombre différent d’impulsions et de séances. Si les patients s’améliorent avant 30 traitements, la STM peut être interrompue ; toutefois, comme les assurances prennent en charge jusqu’à 36 traitements, la plupart des patients souhaiteront en réaliser entre 30 et 36. Le protocole en salves thêta ne dure que 3 minutes et 20 secondes par traitement, alors que la STM standard à 10 Hz dure de 18 à 37 minutes. On constate que la stimulation en salves thêta prend beaucoup moins de temps : elle est donc plus commode pour le patient comme pour le praticien.

Comprendre les bases du STM Diapositive 14 sur 18

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Diapositive 15 sur 18

Les paramètres courants dans la dépression sont : cortex préfrontal dorsolatéral gauche, 120 % du seuil moteur, 10 Hz, 3 000 impulsions par séance et 30 séances de traitement. Un autre protocole cible le cortex préfrontal dorsolatéral gauche, à 120 % du seuil moteur, avec une stimulation thêta-burst intermittente (iTBS), à raison de 600 impulsions par séance et 30 séances de traitement.

Comprendre les bases du STM Diapositive 15 sur 18

Diapositive 16 sur 18

Points clés. La STM utilise des champs magnétiques pour induire une stimulation électrique cérébrale non invasive. Les paramètres incluent la localisation, l’intensité, le schéma de stimulation, la fréquence, le nombre d’impulsions par séance et le nombre de séances.

Comprendre les bases du STM Diapositive 16 sur 18

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Diapositive 17 sur 18

Les paramètres courants pour la dépression sont : cortex préfrontal dorsolatéral gauche, 120 % du seuil moteur, 10 Hz, 3 000 impulsions par séance et 30 séances. Un autre protocole consiste en : cortex préfrontal dorsolatéral gauche, 120 % du seuil moteur, stimulation thêta-burst intermittente (iTBS), avec 600 impulsions par séance et 30 séances.

Comprendre les bases du STM Diapositive 17 sur 18

Diapositive 18 sur 18

Comprendre les bases du STM Diapositive 18 sur 18

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02. Dispositifs et bobines de STM approuvés par la FDA

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Comprendre les principes fondamentaux et les indications cliniques de la TMS.
Identifier les patients qui bénéficieraient grandement d’un traitement par TMS.
Développer une compréhension approfondie des critères des compagnies d’assurance pour la prise en charge du traitement par TMS.

Date de publication initiale: 1 avril 2024
Date d’expiration: 1 avril 2027

Expert: Simon Kung, M.D.
Rédacteur médical: Andrea Quintas, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des experts, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les experts et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.