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01. Introduction à la clozapine : indications et effets indésirables courants

Publié le 1 juin 2023 Date d'expiration de la certification : 1 juin 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL6801

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Professor of Psychiatry - Medical College of Georgia Augusta University

Points clés

La clozapine est sous-utilisée en raison de divers facteurs cliniques et administratifs.
Les indications approuvées de la clozapine concernent la psychose résistante au traitement et les comportements suicidaires.
La clozapine possède de nombreuses indications hors AMM, notamment dans les troubles liés à l’agressivité et les troubles liés à l’usage de substances.
La clozapine fait l’objet de 5 mises en garde encadrées (black box warnings) de la FDA et présente d’autres effets indésirables problématiques.

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Diapositives et transcription

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Je vous salue ! J’ai le plaisir de vous présenter aujourd’hui, au nom du Psychopharmacology Institute, un exposé sur la gestion de la clozapine et les défis qu’elle pose. Je m’appelle Brian Miller. Je suis professeur de psychiatrie à l’université d’Augusta, dans la belle ville d’Augusta, en Géorgie. En ce qui me concerne, je consacre la majeure partie de mon temps aux soins cliniques et à la recherche pour les patients atteints de schizophrénie et d’autres troubles psychotiques. Je traite les patients à la fois dans notre clinique ambulatoire universitaire et dans le centre de santé mentale de la communauté. Je prescris beaucoup de clozapine et je crois en l’utilité de la clozapine pour améliorer la vie de nos patients. Il y a un restaurant de poulet populaire ici dans le sud dont le slogan est « mangez plus de poulet ». Par analogie, j’enseigne à nos internes en psychiatrie générale l’expression « utiliser plus de clozapine ».J’ai donc hâte de vous parler aujourd’hui de la manière d’initier, de gérer et de répondre aux différents défis posés par ce médicament, pour le plus grand bien de nos patients.

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J’aimerais commencer par une présentation de la clozapine en parlant de ses indications et de ses effets indésirables courants.

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Il est important de noter qu’en dépit de preuves solides de son efficacité, la clozapine est considérablement sous-utilisée, ce qui est un fait très regrettable et qui donne à réfléchir.

Références :

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Il existe une myriade de raisons qui, selon moi, contribuent à la sous-utilisation de la clozapine. Il s’agit notamment de son large profil d’effets secondaires et des risques médicaux qui y sont associés. Du côté des fournisseurs, il existe également des exigences administratives, telles que le système REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy).

Références :

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Le manque d’expérience des prestataires est également une raison de la sous-utilisation de la clozapine. Je pense que l’expérience de la clozapine devrait être un élément obligatoire de la formation des internes en psychiatrie générale. Du côté des patients, les fréquentes prises de sang peuvent certainement constituer un obstacle.

Références :

Farooq, S., Choudry, A., Cohen, D., Naeem, F., & Ayub, M. (2018). Barriers to using clozapine in treatment-resistant schizophrenia: Systematic review. BJPsych Bulletin, 43(1), 8-16.

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Malgré cela, la clozapine a un large éventail d’indications différentes que je vais vous présenter. Ses indications sont la psychose résistante au traitement et le comportement suicidaire.C’est l’un de nos deux médicaments en psychiatrie qui ont des propriétés anti-suicidaires.

Références :

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.

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La clozapine a de multiples indications hors indications, notamment l’agitation et l’agressivité et les troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives. Il est donc intéressant de noter que si l’on considère les patients qui sont très agités ou qui présentent une comorbidité liée à l’utilisation de substances, certaines des personnes dont on pourrait craindre qu’elles soient les moins susceptibles d’être candidates à la clozapine peuvent en fait en tirer le plus grand bénéfice. Il existe des preuves et une indication pour la clozapine dans la polydipsie psychogène. Nous utilisons la clozapine pour les troubles de l’humeur.

Références :

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Brunette, M. F., Drake, R. E., Xie, H., McHugo, G. J., & Green, A. I. (2006). Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin, 32(4), 637–643.

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Il y a des preuves dans le cas des troubles de la personnalité borderline. Il peut également être utile pour nos patients souffrant de dyskinésie tardive. Enfin, la clozapine est utilisée pour le traitement de la psychose chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.

Références :

Kelly, D. L., Wehring, H. J., & Vyas, G. (2012). Current status of clozapine in the United States. Shanghai Archives of Psychiatry, 24(2), 110–113.
Frogley, C., Anagnostakis, K., Mitchell, S., Mason, F., Taylor, D., Dickens, G., & Picchioni, M. M. (2013). A case series of clozapine for borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 25(2), 125–134.
Suppes, T., Webb, A., Paul, B., Carmody, T., Kraemer, H., & Rush, A. J. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-resistant illness and a history of mania. The American Journal of Psychiatry, 156(8), 1164–1169.

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Lorsque nous examinons les effets indésirables courants de la clozapine, l’un de mes mentors a pour mantra que la clozapine est l’amphotéricine B de la psychiatrie en termes d’effets secondaires. La clozapine fait l’objet de cinq avertissements encadrés de la FDA. Il s’agit de l’agranulocytose, dont le risque global est d’environ 1 %, de l’hypotension orthostatique, d’un risque de crises d’épilepsie dépendant de la dose, dont le risque global est d’environ 3 %, mais qui se situe probablement entre 1 % et 5 %.

Références :

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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La myocardite qui tend à être une myocardite éosinophile et enfin un Avertissement encadré pour le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients âgés atteints de démence, ce qui est courant également comme un Avertissement encadré pour tous nos médicaments antipsychotiques.

Références :

Haidary, H. A., & Padhy, R. K. (2021). Clozapine. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/

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Mais bien sûr, les effets secondaires potentiellement problématiques de la clozapine ne s’arrêtent pas à ces avertissements encadrés. Parmi les autres effets secondaires problématiques, citons la fièvre, le syndrome métabolique, la tachycardie et la sédation cliniquement significative.

Références :

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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La sialorrhée ou salivation excessive, la constipation qui peut même mettre la vie en danger ainsi que les symptômes obsessionnels compulsifs.

Références :

Taylor, D. M., Barnes, T. R., & Young, A. H. (2009). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (10th ed.). Informa Health Care.

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Lorsque nous parlons des bénéfices potentiels de la clozapine, je me réfère à la règle des trois et lorsque je parle aux patients des risques et des bénéfices de la clozapine, c’est généralement de cette manière que je leur présente les choses. La règle est la suivante. Si vous donnez de la clozapine à trois patients souffrant d’une psychose résistante au traitement, l’un de ces patients ne connaîtra que peu ou pas d’amélioration, un autre patient connaîtra des améliorations modestes et un troisième patient connaîtra une amélioration significative.

Références :

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Et par amélioration significative, je me réfère à des exemples de patients qui ont été hospitalisés à plusieurs reprises et qui, lorsqu’ils prennent de la clozapine, peuvent bénéficier d’une période prolongée sans hospitalisation psychiatrique, ou à une amélioration significative en termes de personnes qui ont pu retourner à l’école, obtenir des diplômes, trouver un emploi rémunéré et être extrêmement productives.

Références :

Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Je m’attends donc à ce que deux patients sur trois qui bénéficient d’un essai adéquat avec la clozapine connaissent au moins quelques améliorations modestes.

Références :

Moore, T. A., & Buchanan, R. W. (2007). The Texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1751-1762.
Wheeler, A., Humberstone, V., & Robinson, G. (2008). Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: How good does it get? Journal of Psychopharmacology, 23(8), 957-965.

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Il y a donc trois points essentiels. Tout d’abord, la clozapine est sous-utilisée en raison de différents facteurs cliniques et administratifs. Ses indications sont la psychose résistante au traitement et le comportement suicidaire.

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La clozapine a de multiples indications hors indications, notamment l’agitation et l’agressivité et les troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives. En ce qui concerne ses effets secondaires, la clozapine fait l’objet de cinq avertissements encadrés par la FDA et d’un certain nombre d’autres effets secondaires potentiellement problématiques.

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02. Utilisation de la clozapine pour traiter les psychoses et les troubles de l’humeur résistants au traitement

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Reconnaître les différentes indications approuvées et hors-AMM de la clozapine.
Évaluer et gérer efficacement les effets indésirables potentiels de la clozapine.
Identifier les situations cliniques dans lesquelles la clozapine doit être prescrite et le faire avec assurance.

Date de publication initiale: 1 juin 2023
Date de révision et de nouvelle publication: 1 avril 2026
Date d’expiration: 1 juin 2029

Expert: Brian Miller, M.D.
Rédacteur médical: Paz Badía, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.