Version texte
Efficacité et tolérance de l’ondansétron dans les symptômes négatifs
Dans ce Quick Take, j’examine une revue systématique et méta-analyse qui soulève une question pratique : est-il possible d’ajouter un traitement pour mon patient souffrant de schizophrénie avec des symptômes résiduels, en particulier des symptômes négatifs ? Plus précisément, qu’en est-il de l’ajout d’ondansétron chez ces patients ?
Cet article, signé par des confrères égyptiens, a récemment été publié dans General Hospital Psychiatry. Le sujet peut surprendre, car vous connaissez probablement l’ondansétron en tant qu’antiémétique, et non comme traitement de la schizophrénie.
Les symptômes négatifs nécessitent des options thérapeutiques
Voici la justification. Les symptômes négatifs résiduels sont fréquents dans la schizophrénie et constituent une source majeure de handicap. Le manque de motivation ou l’anhédonie — que l’on peut également qualifier d’apathie — rend très difficile toute réussite dans la vie quotidienne. Les proches peuvent parler de paresse, mais il s’agit en réalité de symptômes négatifs.
Malheureusement, les antipsychotiques sont globalement peu efficaces sur les symptômes négatifs. Un blocage dopaminergique trop important, habituellement induit par les antipsychotiques, peut même aggraver ces symptômes. Nous avons donc un besoin urgent de solutions pour nos patients présentant des symptômes négatifs — idéalement des options qui ne réduisent pas le tonus dopaminergique dans les régions cérébrales associées aux circuits de la motivation.
L’ondansétron bloque les récepteurs 5-HT3
C’est là qu’intervient l’ondansétron. Si vous pensez qu’il s’agit d’un médicament utilisé contre les nausées et vomissements dans le cadre d’un traitement oncologique, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie, vous avez raison.
Mais c’est précisément ce qui rend l’ondansétron intéressant en psychiatrie. L’ondansétron bloque les récepteurs sérotoninergiques 5-HT3, largement distribués dans le cerveau et en périphérie. Un antidépresseur doté d’une activité antagoniste 5-HT3, la mirtazapine, a montré un certain bénéfice sur les symptômes négatifs. Les SSRI ont également montré une certaine efficacité sur les symptômes négatifs dans certaines études.
Cependant, le mécanisme précis par lequel l’ondansétron pourrait améliorer les symptômes négatifs reste spéculatif, et je ne souhaite pas m’aventurer trop loin dans ce domaine. Concentrons-nous sur les données empiriques disponibles pour l’ondansétron et examinons l’étude elle-même.
La méta-analyse a regroupé huit essais
Les auteurs ont interrogé plusieurs bases de données électroniques afin d’identifier des essais contrôlés randomisés dans lesquels l’ondansétron avait été administré à des patients atteints de schizophrénie et où les symptômes avaient été évalués à l’aide d’une échelle standardisée de psychopathologie, la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale). La sous-échelle négative de la PANSS a été retenue comme critère de jugement principal.
Huit études ont pu être incluses dans la méta-analyse, pour un effectif combiné de 533 sujets. La majorité des études, mais pas toutes, étaient des études en add-on dans lesquelles l’ondansétron était associé à un traitement antipsychotique stable, et presque toutes étaient de courte durée, soit 12 semaines.
Amélioration des symptômes négatifs, mais pas positifs
Les auteurs ont mis en évidence un bénéfice statistiquement significatif sur les symptômes négatifs, mais pas sur les symptômes positifs. La taille d’effet rapportée était une différence moyenne poolée de 2,96. Ils ont soutenu que ce résultat pourrait être cliniquement pertinent compte tenu de sa magnitude.
Il aurait été utile que les auteurs fournissent un d de Cohen, ou mieux encore un nombre nécessaire à traiter (NNT), afin de me permettre d’évaluer leur affirmation selon laquelle le bénéfice est non seulement statistique mais aussi clinique — et de résumer la magnitude globale du résultat en termes plus accessibles.
Effets indésirables et limites
Concernant les effets indésirables, seule la constipation s’est révélée significative. Autre constat majeur, sans surprise, une hétérogénéité entre les essais, due en partie au fait qu’ils ont été conduits dans de nombreux pays à travers le monde. Cette méta-analyse est donc à interpréter avec prudence, car nous combinons peut-être des essais qu’il ne faudrait pas regrouper. Mais c’est ce dont nous disposons.
Où cela nous mène-t-il ? Je soupçonne que peu d’entre nous prescriront systématiquement l’ondansétron en association avec un antipsychotique. Il existe en effet certains risques, notamment un allongement de l’intervalle QTc, particulièrement à dose élevée.
La question de la possibilité d’induire ou de contribuer à un syndrome sérotoninergique se pose également. Je pense que cette préoccupation est probablement infondée en pratique, mais elle figure dans la littérature et sur internet. La méta-analyse suggère néanmoins que certains patients pourraient en bénéficier.
Les nausées induites par les agonistes du GLP-1 pourraient aussi en bénéficier
Permettez-moi d’ajouter ici un commentaire supplémentaire. Il existe une autre raison pour laquelle j’ai jugé pertinent de passer en revue un article sur l’ondansétron à ce stade.
Alors que de plus en plus de patients psychiatriques sont traités par un agoniste du GLP-1 pour contrecarrer la prise de poids associée aux antipsychotiques, vous pouvez rencontrer des patients qui tolèrent difficilement cet agoniste du GLP-1 en raison de nausées et de vomissements — effet indésirable fréquent, particulièrement en début de traitement. Je sais que nos confrères en médecine générale ou en gastroentérologie utilisent l’ondansétron hors AMM pour gérer ces effets indésirables.
Dans cet esprit, l’ondansétron pourrait non seulement être utilisé de manière sûre en add-on pour les nausées et vomissements liés aux agonistes du GLP-1, mais aussi procurer au patient un bénéfice complémentaire en améliorant les symptômes négatifs.
Conclusion : envisager l’ondansétron lorsque les options sont limitées
Si vous manquez d’options pour traiter les symptômes négatifs de la schizophrénie, pensez à l’antiémétique ondansétron.
Si vous souhaitez l’essayer, la posologie utilisée dans les essais en add-on était comprise entre 4 mg et 8 mg d’ondansétron. Il s’agirait d’une utilisation hors AMM, avec les précautions habituelles que cela implique, notamment la nécessité d’une discussion documentée sur les risques et les bénéfices.
Soyons également réalistes et n’attendons pas de miracles. La taille d’effet de l’ondansétron sur les symptômes négatifs sera, selon mon jugement, modeste, et je pense que chez la plupart des patients, vous ne constaterez probablement pas de différence clinique notable. Il est donc essentiel d’être prêt à interrompre le traitement si aucun bénéfice satisfaisant n’est observé.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Efficacy and safety of ondansetron in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
Omar Kassar, Omar Shaheen a, Abdullah Selim, Mahmoud Soliman , Lamees Taman, Ahmed Elshahat, Moaz Elsayed Abouelmagd
Purpose
It has been shown that 5-hydroxytryptamine3 (5-HT3) receptors are involved in the pathogenesis of schizophrenia. This systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials (RCTs) evaluates the efficacy and safety of ondansetron, a potent 5-HT3 receptor antagonist, as adjunctive treatment for the management of schizophrenia, especially the negative symptoms.
Methods
A comprehensive search of electronic databases, including PubMed, Scopus, Cochrane, and Web of Science, was performed in October 2024. We included only randomized controlled trials (RCTs), and their data were extracted and analyzed using RevMan 5.4 software. The primary outcome was the PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) negative subscale.
Results
Eight RCTs involving 533 patients were included in the study. Ondansetron showed a statistically significant improvement in PANSS negative subscale at 12 weeks [pooled as mean difference, MD = -2.96, 95 % CI [-4.69, -1.24], P-value = 0.00007] and in general psychopathology scale [MD = -2.71, 95 % CI [-3.52, -1.90] compared to placebo. However, ondansetron and placebo did not differ in reduction of PANSS positive subscale [MD = 0.1, 95 % CI [-1.19, 1.38], P-value = 0.88], and depression scale. Ondansetron showed no significant difference regarding tardive dyskinesia between the two groups. However, constipation was significant in the ondansetron group over placebo.
Conclusion
The study findings provide valuable insights into the efficacy of ondansetron, a serotonin receptor antagonist, in managing schizophrenia, particularly negative symptoms. However, the limitations of the study highlight the need for caution in interpreting these results. Further high-quality trials are required to confirm our findings and explore the long-term impact of ondansetron in the treatment of schizophrenia.
Référence
Kassar, O.; Shaheen, O.; Selim, A.; Soliman, M.; Taman, L.; Elshahat, A. et al. (2025). Efficacy and safety of ondansetron in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. General Hospital Psychiatry; 96:37-46.
