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01. La science de l’art de la psychopharmacothérapie

Publié le 1 janvier 2024 Date d'expiration de la certification : 1 janvier 2027 DOI: 10.64239/PI-FR-VL7401

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Points clés

La psychiatrie s’est de plus en plus orientée vers la fourniture de traitements fondés sur les preuves.
En pratique, cela signifie souvent établir un lien entre la réponse aux médicaments et les catégories diagnostiques.
Les données psychosociales qui guident la manière de prescrire ont été négligées.
Les facteurs psychosociaux peuvent exercer un effet important sur les résultats thérapeutiques des médicaments.
Le prescripteur ainsi que l’histoire personnelle, le tempérament, les attitudes et les croyances du patient influencent les résultats du traitement.

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Diapositives et transcription

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Bonjour à tous. Je m’appelle David Mintz. Je suis directeur de l’éducation psychiatrique, chef d’équipe au Austen Riggs Center, un centre de soins tertiaires pour le traitement des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants aux traitements. Il s’agit également d’un hôpital psychanalytique ou psychodynamique, où la dynamique des patients est considérée comme un aspect important des soins. Je suis également l’ancien chef du Psychotherapy Caucus de l’American Psychiatric Association et la psychothérapie est donc un élément important de la façon dont je conçois la pharmacothérapie.À ce stade, je pense que nous allons changer de vitesse un tout petit peu et je pense que nous avons parlé de manière plus clinique de ce que vous faites lorsque vous êtes assis avec un patient et nous allons juste revenir au niveau de la base de données probantes qui sous-tend une grande partie de ce dont j’ai parlé dans les dernières vidéos.

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Nous allons donc commencer à nous concentrer sur la science de l’art de la psychopharmacothérapie.

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Il est probablement important de dire, et cela a été sous-entendu dans tout ce que j’ai dit jusqu’à présent, que les résultats de la médication, nous le savons, sont influencés par une série de facteurs psychosociaux. C’est pourquoi le test de référence des essais de médicaments serait un essai multicentrique contrôlé par placebo, car je pense que nous avons appris dès les années 1950 et 1960 que l’on pouvait obtenir des résultats fantastiques sur un site de recherche et des résultats non significatifs sur un autre, en fonction de la population de patients, du contexte, des personnes.

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Je dirais que les caractéristiques non cliniques du patient influencent également l’efficacité des médicaments. Par caractéristiques non cliniques du patient, j’entends non pas nécessairement les caractéristiques de la maladie, mais des éléments concernant le patient, sa psychologie, sa capacité d’adaptation, les facteurs psychosociaux dans lesquels il est intégré, tout cela et, bien sûr, l’alliance thérapeutique.

Références :

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Pour commencer, je voudrais simplement mettre en lumière une étude qui, à mon avis, éclaire très clairement la question, à savoir une analyse secondaire des données du TDCRP. Le TDCRP (Treatment of Depression Collaborative Research Project) était, avant STAR*D, le plus grand essai multicentrique contrôlé par placebo financé par le NIMH et portant sur les traitements de la dépression. Dans cette étude, on comparait les traitements psychodynamiques ou IPT, les traitements cognitifs et comportementaux et la pharmacothérapie.

Références :

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

La science de l’art de la psychopharmacothérapie Diapositive 5 sur 25

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Les résultats de base de cette étude étaient que tous les médicaments étaient à peu près aussi efficaces les uns que les autres et que les combinaisons de médicaments et de psychothérapie étaient peut-être un peu plus efficaces.

Références :

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

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Mais McKay, Imel et Wampold, en 2006, sont revenus sur ces données et les ont analysées sous l’angle du prescripteur. Ce qu’ils ont découvert de manière intéressante, c’est que les effets du médecin expliquaient une plus grande variabilité des résultats que la condition médicamenteuse elle-même. Ainsi, il s’est avéré, par exemple, que si un médecin obtenait de bons résultats avec un patient, il avait tendance à obtenir de bons résultats avec tous les autres patients. Et si un médecin obtenait de mauvais résultats avec un patient, il avait tendance à obtenir de mauvais résultats avec tous les patients.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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En utilisant la technique statistique de la modélisation hiérarchique linéaire, ils ont pu stratifier les prescripteurs de cette étude entre ceux qui étaient très efficaces ou obtenaient de bons résultats, ceux qui étaient modérément efficaces et ceux qui avaient tendance à être relativement inefficaces dans leurs prescriptions.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Et bien sûr, en termes de résultats d’étude, les effets étaient additifs. Ainsi, les psychiatres qui étaient considérés comme les plus performants lorsqu’ils utilisaient le médicament actif avaient tendance à obtenir les meilleurs résultats.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

La science de l’art de la psychopharmacothérapie Diapositive 9 sur 25

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Les patients qui se sont le moins rétablis dans l’étude sont ceux qui ont reçu un placebo et dont les psychiatres étaient relativement inefficaces.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Je pense que le résultat le plus frappant de cette étude est que le tiers supérieur des psychiatres a obtenu de meilleurs résultats avec le placebo que le tiers inférieur avec le médicament actif.Réfléchissez un instant à ce que cela signifie. Le tiers supérieur des psychiatres a obtenu de meilleurs résultats en administrant un placebo que le tiers inférieur en prescrivant un antidépresseur actif.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

La science de l’art de la psychopharmacothérapie Diapositive 11 sur 25

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Et vous savez, nous ne savons pas vraiment ce que faisait ce tiers supérieur de psychiatres parce que la recherche sur les processus est difficile et je pense que personne ne s’enrichit en faisant cela, mais il y a une suggestion basée sur un autre volet de cette étude qui suggère que les cliniciens qui avaient une théorie psychologique de la dépression semblaient obtenir de meilleurs résultats que ceux qui avaient une théorie purement biomédicale de la dépression. Cette étude portait sur l’ensemble des participants, les thérapeutes, les personnes qui suivaient une psychothérapie et les personnes qui prenaient des médicaments, de sorte qu’elle n’a pas été ventilée. Nous ne savons donc pas avec certitude si c’est ce qui différencie les médecins, mais cela met en évidence ce que Michael Balint, le psychanalyste qui nous a donné le concept de centrage sur le patient et aussi, je crois, le concept de formulation psychodynamique, a dit en 1958 : « le médecin est le médicament ».

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Et je pense que nous devons garder à l’esprit que notre présence auprès du patient, la façon dont nous nous asseyons avec lui, fait une énorme différence.

Références :

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Les caractéristiques de la pilule influencent également le résultat. La couleur de la pilule fait donc une différence. Et nous savons qu’en termes de recherche sur les placebos, les pilules rouges ont tendance à être énergisantes et les pilules bleues à être calmantes dans la plupart des cas, mais pas dans tous. Nous savons que la forme des pilules, la voie d’administration, tout cela affecte l’efficacité de nos pilules et les pilules chères semblent également mieux fonctionner. Ainsi, si un patient est amené à croire, au cours d’une étude, que la pilule qu’il prend coûte 25 cents ou 85 dollars, s’il pense qu’il reçoit la pilule la plus chère, il a tendance à réagir davantage.

Références :

De Craen, A. J., Roos, P. J., De Vries, A. L., & Kleijnen, J. (1996). Effect of colour of drugs: Systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ, 313(7072), 1624-1626.
Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA, 299(9), 1016.

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En ce qui concerne le pouvoir de la dimension psychologique de tout cela, les effets placebo sont un facteur majeur dans les résultats des traitements psychiatriques, en particulier avec les antidépresseurs. Les données disponibles indiquent que plus des trois quarts des effets des médicaments peuvent être attribués au placebo. Dans un grand nombre de méta-analyses publiées, la proportion est peut-être plus proche de 50 %, mais ces études présentent bien entendu le problème du biais de publication : si l’étude conclut à l’efficacité du médicament, elle a plus de chances d’être publiée, tandis que si elle conclut à l’absence de différence par rapport au placebo, elle a beaucoup plus de chances de rester sur le bureau des chercheurs et de finir par tomber dans la poubelle et disparaître.

Références :

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Mais un certain nombre de chercheurs se sont penchés sur un échantillon relativement impartial, à savoir la base de données des études de médicaments de la FDA. Lorsque vous proposez un nouveau médicament, vous dites à la FDA que vous allez réaliser ces études et la FDA reçoit toutes ces études, qu’elles soient positives ou négatives. Il s’agit donc d’un échantillon relativement impartial. Un certain nombre de chercheurs, Kirsch et Sapirstein, Khan, Warner et Brown, ainsi que Kirsch, Moore et Scoboria, ont examiné cette base de données. En examinant cette base de données pour les antidépresseurs, ils ont constaté qu’entre 75 % et 81 % de la réponse médicamenteuse aux antidépresseurs est attribuable à l’effet placebo.

Références :

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Il est très important de garder à l’esprit que placebo ne signifie pas imaginaire. Il s’agit d’effets réels. Nous savons qu’il est possible de faire baisser la tension artérielle avec des placebos. On peut administrer à quelqu’un un analgésique placebo, placer une aiguille de myographe dans un nerf et mesurer une diminution de la transmission de la douleur. Le facteur mental est donc extrêmement puissant, réel et persistant, et il est probablement en train de s’amplifier à mesure que les gens accordent de plus en plus d’importance à la pharmacothérapie.

Références :

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Le caractère et le tempérament du patient sont un autre facteur qui influe sur l’efficacité des médicaments. Nous savons donc que nos patients présentant des niveaux élevés de névrosisme ont moins de chances de bien réagir aux antidépresseurs. De même, les patients ayant un style défensif immature sont également moins susceptibles d’avoir une bonne réponse aux antidépresseurs et ce sont des patients pour lesquels une combinaison, au moins avec une psychothérapie, est probablement indiquée. Les patients qui ont un locus de contrôle interne réagissent mieux aux antidépresseurs que ceux qui ont un locus de contrôle externe.

Références :

Kronström, K., Salminen, J. K., Hietala, J., Kajander, J., Vahlberg, T., Markkula, J., Rasi-Hakala, H., & Karlsson, H. (2009). Does defense style or psychological mindedness predict treatment response in major depression? Depression and Anxiety, 26(7), 689-695.
Reynaert, C., Janne, P., Bosly, A., Staquet, P., Zdanowiez, N., Vause, M., Chatelain, B., & Lejeune, D. (1995). From health locus of control to immune control: Internal locus of control has a buffering effect on natural killer cell activity decrease in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92(4), 294-300.

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Les dimensions d’autonomie et de sociotropie influencent également les résultats de la médication. Je pense donc que vous comprenez ce qu’est l’autonomie, les personnes qui se sentent motivées, responsables d’elles-mêmes, vous savez, prêtes à suivre leur propre voie. La sociotropie est une caractéristique de la personnalité qui fait que les gens sont très attentifs à leur environnement social, anxieusement attentifs. Ils veulent plaire. Ils ont du mal à être en désaccord et sont très préoccupés par leur position vis-à-vis des autres.Ainsi, les patients qui ont un niveau élevé d’autonomie et un niveau faible de sociotropie ont, pour environ 3/4 d’entre eux, une bonne réponse aux antidépresseurs. En revanche, les patients qui ont un niveau élevé de sociotropie et un niveau faible d’autonomie ne sont qu’un tiers à répondre correctement aux antidépresseurs.

Références :

Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., & Fieve, R. R. (1992). Sociotropy and autonomy: Relationship to antidepressant drug treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 479-486.

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L’attitude de nos patients influe également sur l’efficacité des médicaments.Nous savons donc que les patients qui ont des attentes très élevées en matière de traitement ont également des taux de réponse très élevés, allant jusqu’à 90 % pour les antidépresseurs. En revanche, les patients dont les attentes sont faibles ne répondent aux antidépresseurs que dans un tiers des cas. Par ailleurs, en ce qui concerne les attentes, nous savons que les attentes négatives à l’égard du traitement augmentent la probabilité que les patients ressentent des effets secondaires qui, dans de nombreux cas, sont des réponses nocebo liées à l’attente d’un préjudice.

Références :

Krell, H. V., Leuchter, A. F., Morgan, M., Cook, I. A., & Abrams, M. (2004). Subject expectations of treatment effectiveness and outcome of treatment with an experimental antidepressant. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(9), 1174-1179.
Bingel, U. (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA, 312(7), 693.

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Enfin, en ce qui concerne les attitudes des patients, il convient de noter que la théorie de la maladie du patient influe sur l’efficacité de ses médicaments. Il s’avère donc que les patients qui ont une théorie psychologique de la dépression, qui considèrent leur dépression comme non biologique, ont tendance à obtenir de meilleurs résultats avec les antidépresseurs, du moins dans le cas d’une dépression légère à modérée. Il semble qu’à partir du moment où l’on est en présence d’une dépression sévère, cette démarcation ne tient plus. En revanche, les patients souffrant d’une dépression légère à modérée ont plus de chances de bénéficier d’un traitement s’ils considèrent que leur dépression est d’ordre psychologique.

Références :

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Pour résumer, voici quelques points clés : Tout d’abord, je pense que la psychiatrie se concentre de plus en plus sur la fourniture de traitements fondés sur des preuves. Dans la pratique, cela signifie souvent que l’on se concentre sur la base de données biomédicales qui relie la réponse aux médicaments à des catégories de diagnostic particulières.

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Dans le même temps, on a généralement négligé la base de données psychosociales que je décris et qui fournit au prescripteur des conseils sur la manière de prescrire plutôt que sur ce qu’il faut prescrire pour obtenir des résultats optimaux. En fait, dans de nombreux cas, les facteurs psychosociaux exercent un effet plus important sur les résultats de la médication que la médication elle-même.

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Et comme nous l’avons dit, la personne du prescripteur ainsi que les antécédents, le tempérament, les attitudes et les croyances du patient influencent profondément les résultats du traitement et doivent être pris en compte lorsque nous essayons de traiter nos patients, et en particulier les patients réfractaires au traitement.

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02. La théorie biologique de la maladie et la stigmatisation

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Décrire les principes fondamentaux de la psychopharmacologie psychodynamique.
Discuter de l’importance de respecter les préférences thérapeutiques des patients et de favoriser une communication efficace dans le cadre de la pharmacothérapie.
Utiliser des concepts pratiques de psychothérapie en pharmacothérapie afin d’améliorer la prise en charge des patients.

Date de publication initiale: 1 janvier 2024
Date de révision et de nouvelle publication: 1 mars 2024
Date d’expiration: 1 janvier 2027

Expert: David Mintz, M.D.
Rédacteur médical: Paz Badía, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

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Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
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L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.