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01. Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction

Publié le 1 octobre 2023 Date d'expiration de la certification : 1 octobre 2026 DOI: 10.64239/PI-FR-VL7101

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Points clés

La psychiatrie a adopté une approche davantage centrée sur le biomédical.
Les compétences et les acquis psychothérapeutiques ont été négligés.
Nous sommes en train d’opérer un virage vers un juste milieu.

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Diapositives et transcription

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Bonjour à tous. Je m’appelle David Mintz. Je suis directeur de l’éducation psychiatrique, chef d’équipe au Austen Riggs Center, un centre de soins tertiaires pour le traitement des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants aux traitements. Il s’agit également d’un hôpital psychanalytique ou psychodynamique, où la dynamique des patients est considérée comme un aspect important des soins. Je suis également l’ancien chef du Psychotherapy Caucus de l’American Psychiatric Association et la psychothérapie est donc un élément important de la façon dont je conçois la pharmacothérapie.

Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction Diapositive 1 sur 20

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Nous allons parler d’une manière d’intégrer la pensée psychodynamique ou psychologique et les compétences psychothérapeutiques dans notre travail avec les patients résistants au traitement, ce qui constitue probablement une proportion substantielle des types de patients que nous traitons en tant que psychiatres. Nous allons donc parler d’un mode de prescription psychodynamique, centré sur le patient, à une époque où l’accent biomédical a été prédominant, et cela découle du travail que j’ai effectué au Austen Riggs Center avec des patients qui sont en grande partie résistants au traitement.

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Les patients que nous avons tendance à traiter sont complexes et présentent des comorbidités. Notre patient moyen présente plus de six diagnostics selon les critères de recherche, avec généralement un trouble de la personnalité important dans le mélange. Ainsi, environ 80 % de nos patients présentent des troubles de la personnalité. En général, ils ont déjà suivi de multiples psychothérapies de différents types, plusieurs hospitalisations et, très généralement, une liste de médicaments longue comme le bras qui comprend de multiples antidépresseurs, de multiples stabilisateurs de l’humeur, des antipsychotiques et de nombreux traitements d’appoint. Les patients se retrouvent au Centre Austen Riggs parce que rien de tout cela n’a été au moins adéquat.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.
Plakun, E. (2011). Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. National Geographic Books.

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Je voudrais maintenant parler un peu des dilemmes cliniques et des types de patients qui, j’imagine, vous amènent à cela : les patients qui ne prennent pas leurs médicaments comme prescrit – ils en prennent trop, pas assez ou les arrêtent ; les patients qui reçoivent apparemment une bonne pharmacothérapie mais qui ne semblent pas réagir comme nous pensons qu’ils devraient le faire ; ou les patients qui ont de multiples types d’effets indésirables qui interrompent le traitement, les patients qui sont sujets aux effets secondaires.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Ensuite, les patients qui estiment que les médicaments sont utiles et qui font état de bénéfices, mais, lorsque nous les observons, même si les patients semblent attachés au traitement, ils n’ont pas l’air d’aller mieux.C’est à ce genre de dilemmes cliniques que nous allons nous attaquer au cours de cette série de conférences.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction Diapositive 5 sur 20

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Pour vous donner un exemple, j’aimerais vous parler d’une patiente que j’ai vue il y a 20 ans et qui est l’une de celles qui m’ont donné envie de réfléchir à cette question. Le Dr A était une femme d’une quarantaine d’années qui venait de divorcer. Elle avait été mariée à un cadre supérieur de l’industrie pharmaceutique et avait des antécédents de dépression, mais elle était tombée dans une dépression réfractaire au traitement. L’une des choses qui l’empêchait de faire bon usage du traitement était qu’elle était devenue très sensible aux produits chimiques et aux effets secondaires.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction Diapositive 6 sur 20

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En gros, chaque traitement qu’elle a essayé a dû être interrompu. Je ne savais donc pas trop quoi faire, mais je savais qu’il fallait commencer par le bas. Dans ce cas, étant donné qu’elle avait déjà pris un certain nombre d’ISRS et qu’elle ne les avait pas tolérés, j’ai opté pour le bupropion pour sa dépression. Mais comme elle était très sensible, j’ai commencé par un huitième de la dose normale, soit 12,5 mg de bupropion. Vous pouvez anticiper ce qui s’est passé. Bien sûr, elle a tout de suite ressenti des effets secondaires intolérables et a dû arrêter le traitement. À ce moment-là, j’étais dans l’impasse. Je ne savais pas quoi faire.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction Diapositive 7 sur 20

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En tant que stagiaire, j’ai consulté l’un des gourous de la psychopharmacie à New York. C’était un homme très intelligent et il avait une solution très intelligente, qui consistait à reconnaître qu’il y avait presque certainement un facteur psychologique en jeu. Il m’a suggéré de donner un placebo à la patiente. Elle le saurait d’un point de vue éthique. Elle saurait donc qu’il s’agit d’un placebo. Ce qu’elle ne saurait pas, c’est quand il deviendrait le médicament actif.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Nous avions donc une solution très intelligente. La patiente, cependant, était encore plus intelligente car elle a développé une allergie à la méthylcellulose contenue dans la gélule et j’ai dû arrêter. C’est donc ce genre de patiente qui m’a fait penser que je n’allais pas pouvoir traiter ces patients si je n’apprenais pas à traiter les aspects psychologiques qui interfèrent avec les réponses optimales au traitement.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

Prescrire à l’ère de la psychiatrie biomédicale : une introduction Diapositive 9 sur 20

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L’autre raison pour laquelle je me suis intéressé à ce sujet, c’est que les années 90, je crois, avaient été déclarées la décennie du cerveau. C’était une période d’optimisme énorme quant à ce que nous apprenions dans le domaine des neurosciences. Nous étions en train de développer des médicaments à des fins psychiatriques plutôt que de les découvrir par hasard. Nous avions mis au point la neuro-imagerie fonctionnelle, de sorte que nous pouvions commencer à examiner le cerveau et à comprendre non seulement sa structure, mais aussi son fonctionnement.

Références :

Tandon P. N. (2000). The decade of the brain: a brief review. Neurology India, 48(3), 199–207.
Jessell, T. M., & Sanes, J. R. (2000). Development. The decade of the developing brain. Current Opinion in Neurobiology, 10(5), 599–611.
Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Les années 80 et 90 ont été marquées par une évolution du modèle biopsychosocial prédominant que j’avais appris à l’école de médecine vers ce que l’ancien président de l’APA, Steven Sharfstein, avait appelé le modèle bio-bio-bio de la psychiatrie. À cette époque, les contrôles médicaux de 15 minutes commençaient à devenir normatifs et les facteurs psychosociaux commençaient à disparaître de notre littérature. Jusqu’alors, nous nous intéressions à des questions telles que la configuration et le cadre, et à la manière dont l’état d’esprit du patient et les conditions dans lesquelles les médicaments étaient administrés influençaient leur efficacité, et ces questions ont été abandonnées.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Cela m’est apparu clairement dans une méta-analyse réalisée par Chong, Aslani et Chen en 2011, qui s’est penchée sur les interventions psychosociales visant à aider les patients à mieux adhérer au traitement. Ils ont identifié 26 études réalisées au cours des 20 dernières années. Et sur ces 26 études, 25 provenaient de la littérature sur les soins primaires et une seule de la psychiatrie organisée. Pour moi, cela montre à quel point la psychiatrie s’est concentrée sur la dimension purement biomédicale et a négligé la dimension psychosociale des soins, ce qui a conduit à un modèle dans lequel nous devenons de moins en moins compétents et de moins en moins concentrés sur la gestion des résistances psychologiques au traitement.

Références :

Chong, W. W., Aslani, P., & Chen, T. F. (2011). Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: A systematic review. International Journal of Clinical Practice, 65(9), 954-975.

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Cela a conduit à un changement d’image de ce qu’étaient les psychiatres. Ainsi, je sais que les psychiatres des régions où je travaille ont commencé à s’appeler psychopharmacologues. Il y a là quelque chose de très important car, si vous réfléchissez à la dérivation du mot « psychiatre », il vient du grec « psyche, iatros » ou médecin de l’âme. Le psychiatre est donc quelqu’un qui s’occupe, dans un certain sens, de la personne dans son ensemble. En revanche, lorsque vous êtes redéfini comme psychopharmacologue, vous devenez quelqu’un qui étudie les médicaments psychiatriques.

Références :

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Ainsi, la personne commence à disparaître et cela favorise vraiment un changement lorsque vous vous formulez de cette manière, d’un modèle biopsychosocial à un modèle beaucoup plus bio-bio-bio où votre attention se porte sur les médicaments et les neurotransmetteurs et moins sur les personnes. De la même manière, on passe d’une perspective plus développementale du patient, qui est-il en tant que personne, où essaie-t-il d’arriver en tant que personne. Cela réduit l’attention à l’action des médicaments sur les symptômes et, parallèlement, à un passage d’une approche centrée sur le patient à une approche plus centrée sur la maladie.

Références :

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Ainsi, alors qu’un psychopharmacologue ou une approche biomédicale nous amènerait à nous demander quel est le diagnostic de ce patient, je pense que nous devons toujours nous demander qui est ce patient, quels sont ses objectifs, quelles sont ses craintes, ce qu’il essaie d’obtenir. Je soutiens donc que nous devons nous considérer davantage comme des médecins de l’âme, afin d’aider les patients à mieux s’entendre, ou nous-mêmes à mieux nous entendre avec eux, et de manière à faire avancer le travail de pharmacothérapie.

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Une autre conséquence de ce changement est que, dans la mesure où nous nous concentrons sur les symptômes et les listes de contrôle des symptômes et sur le simple soulagement des symptômes, nous sommes passés du statut de professionnels de la santé mentale à celui de professionnels de la maladie mentale, car la santé ne se résume pas à l’absence de maladie. La santé est bien plus que cela.

Références :

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Je dirai également que ce changement nous amène à nous concentrer sur ce qu’il faut prescrire. Mais au cours de ces conférences, nous allons réfléchir à la manière de prescrire pour obtenir des résultats optimaux. Je pense que le passage des psychiatres aux psychopharmacologues est dû au fait que le psychopharmacologue est souvent l’expert, mais lorsque vous parlez d’une perspective psychiatrique centrée sur le patient, il y a une sorte d’expertise ou d’autorité distribuée, où le patient est certainement l’expert de ce qu’il essaie d’obtenir, de ce qui est important pour lui, et nous pouvons être l’expert de la façon dont les médicaments peuvent l’influencer.

Références :

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Pour résumer cette introduction :Au cours des deux ou trois dernières décennies, la psychiatrie a adopté une approche plus axée sur la biomédecine, ce qui a conduit à négliger les compétences et les connaissances psychothérapeutiques dans notre travail, même si je pense qu’il se produit actuellement un changement où nous reconnaissons de plus en plus que nous devons vraiment mieux prendre en compte les dimensions des soins centrées sur le patient afin d’obtenir des résultats optimaux. Je pense donc que nous sommes en train d’évoluer vers un terrain d’entente.

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S’il est important de savoir ce qu’il faut prescrire en se fondant sur des données probantes, il ne faut pas non plus négliger les données qui nous guident sur la manière de prescrire pour obtenir des résultats optimaux.

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02. Comprendre le problème de la résistance aux traitements

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Identifier et prendre en charge les facteurs conduisant à la résistance au traitement.
Intégrer des concepts pratiques de psychothérapie dans la pharmacothérapie.
Conduire la thérapie de manière efficace et significative.
Gérer avec succès le contre-transfert dans la pratique quotidienne.

Date de publication initiale: 1 octobre 2023
Date de révision et de nouvelle publication: 1 mars 2024
Date d’expiration: 1 octobre 2026

Expert: David Mintz, M.D.
Rédacteur médical: Horia Batranu, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

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Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.