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07. Prise en charge pharmacologique de la dépression difficile à traiter : options de première, deuxième et troisième ligne

Publié le 1 février 2025 Date d'expiration de la certification : 1 février 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL9107

Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C.

Professor of Depression and Clinical Neuroscience - University of Michigan

Points clés

Envisager un changement d’antidépresseur en l’absence de réponse, ou l’ajout d’un traitement adjuvant en cas de réponse partielle.
Envisager l’ajout de médicaments adjuvants ciblant des symptômes résiduels spécifiques, tout en surveillant attentivement les effets indésirables et le fonctionnement global.
Initier les agents d’augmentation à faibles doses (p. ex., aripiprazole 1-2 mg) et évaluer la réponse dans un délai de 2 à 4 semaines.

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 22

Que pouvons-nous faire pour la prise en charge pharmacologique de la dépression difficile à traiter ?

Références :

Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC.

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Je pense que tout commence par une réévaluation diagnostique. L’un des facteurs les plus courants est que cette personne souffre de dépression. Mais y a-t-il d’autres facteurs ? Pourrait-il s’agir d’une dépression bipolaire ? Existe-t-il des circonstances de vie qui les empêchent d’aller mieux ? Quand avons-nous fait les dernières analyses sanguines qui pourraient identifier une anémie, une hypothyroïdie ou quelque chose de similaire ?

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Ensuite, il faut évaluer l’observance et les interactions médicamenteuses. De nombreux patients ne renouvellent pas toutes les ordonnances que nous leur donnons. La recherche a montré qu’interroger les patients de manière non-jugeante sur leur observance, par exemple en disant quelque chose comme ‘tout le monde oublie parfois de prendre ses médicaments’, est efficace. Il est très utile de reconsidérer attentivement les interactions médicamenteuses possibles dans les cas de dépression difficile à traiter.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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N’écartez pas des médicaments pour un seul échec antérieur. Considérez tous les essais médicamenteux, quand ils ont été effectués, puis évaluez la pertinence d’utiliser l’un d’entre eux dans les circonstances actuelles.

Références :

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Lorsque le patient commence à s’améliorer, nous hésitons souvent en pensant ‘ce n’est pas cassé pour l’instant, donc je ne veux rien changer, je ne veux pas arrêter l’ancien médicament’. Nous devrions avoir plus de courage pour dire : ils ont pris l’ancien médicament pendant longtemps. Nous avons décidé de passer à un nouveau médicament. Continuons et éliminons quelque chose qui était là depuis des années et qui ne fonctionnait pas. Donc, arrêtez les médicaments non bénéfiques.

Références :

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Bien sûr, nous surveillons attentivement les symptômes, mais soyons clairs sur les effets secondaires qui ont pu être plus subtils et non gênants dans l’immédiat, mais qui sont plus problématiques à long terme. Comment fonctionne la personne ? Et que devons-nous faire pour améliorer son fonctionnement ?

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Lorsque vous constatez clairement qu’une personne ne répond pas vraiment, vous passez par les bases. Une approche initiale pourrait être, si ce médicament est tolérable et que nous n’avons utilisé qu’une dose faible mais thérapeutique, peut-être pouvons-nous optimiser la dose. CANMAT ne recommande pas toujours d’aller jusqu’à la dose maximale pour chaque médicament, mais plutôt de faire quelques ajustements de dose pour atteindre au moins un dosage modéré, ce qui serait approprié, puis d’envisager la suite.

Références :

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La suite pourrait être déterminée par la nécessité pour la personne de changer ou d’ajouter un médicament adjuvant. Maintenant, lorsque nous parlons de médicaments, nous devrions toujours nous demander s’il y a un rôle pour ajouter des traitements psychologiques. Il existe des traitements psychologiques de première ligne, et il peut être possible de les ajouter même de façon modeste, comme avec des outils numériques. Cet ajout pourrait aider pendant que la personne est optimisée sur le plan médicamenteux.

Références :

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Nous devons donc garder ces autres principes à l’esprit tout en poursuivant la question principale – ajoutons-nous un nouveau médicament ou passons-nous à un autre médicament après avoir optimisé la dose au moins une fois ? En général, nous envisagerions un changement s’il s’agit du premier antidépresseur, si le premier antidépresseur n’est pas très bien toléré ou s’il n’y a absolument aucune réponse. Cette réponse pourrait être quantifiée en se demandant : leur échelle d’évaluation de la dépression, leur rapport PHQ-9, a-t-il montré une amélioration d’au moins 20-25 % ou non ? S’il n’y a eu aucune amélioration, le médicament ne vaut peut-être pas la peine d’être maintenu.

Références :

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Si le médicament que vous utilisez actuellement montre déjà un certain bénéfice, vous voudrez alors capitaliser sur cela, ce qui nous permettrait d’envisager d’ajouter des adjuvants. En général, les thérapies adjuvantes montreront une certaine amélioration dans les deux semaines et certainement dans les quatre semaines. C’est donc un peu plus rapide que de simplement passer à un autre antidépresseur. Les traitements adjuvants peuvent également cibler particulièrement bien des symptômes résiduels spécifiques, ce qui permet d’obtenir un bénéfice tant pour l’efficacité que pour la gestion des effets secondaires.

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Les traitements médicamenteux qui peuvent être utilisés comme agents adjuvants sont répertoriés dans le tableau suivant.

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Nous pouvons voir qu’il y a deux traitements de première ligne – l’aripiprazole et le brexpiprazole. Dans les recherches historiques menées avec l’aripiprazole, des doses de 5 à 15 mg étaient généralement utilisées. Des études plus récentes ont montré que 2 à 5 mg sont les doses appropriées. D’après mon expérience personnelle, 2 mg est la dose idéale. Les doses pour le brexpiprazole commencent à 0,5 ou 1 mg, avec un objectif possible de 2 mg et éventuellement jusqu’à 3 mg.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Nous pouvons voir qu’il existe une variété de traitements de deuxième ligne qui ont un cercle vert entièrement rempli, ce qui signifie qu’ils ont des preuves de première ligne. La raison pour laquelle ils sont de deuxième ligne peut être liée à des préoccupations d’effets secondaires, d’accessibilité, de tolérance, etc. Parmi les traitements de deuxième ligne figurent les différentes formes de kétamine, l’eskétamine intranasale ou la kétamine IV. L’olanzapine, qui présente bien sûr d’importants effets métaboliques et autres, mais reste utile. Il y a la quétiapine (Seroquel), qui a été étudiée comme agent adjuvant. Il y a la rispéridone. Et particulièrement parmi les nouveaux agents, il y a la cariprazine, qui est très prometteuse, très simple à utiliser, généralement bien tolérée, et nous pensons qu’elle sera probablement élevée au statut de première ligne très bientôt.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Nous avons mentionné que beaucoup d’agents d’augmentation sont des antipsychotiques atypiques. Les antipsychotiques atypiques présentent une charge significative d’effets secondaires, particulièrement chez les personnes âgées, et il existe des avertissements concernant le risque d’accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées, etc. Les symptômes extrapyramidaux sont particulièrement gênants pour les patients de tous âges, et les divers autres effets secondaires associés aux antipsychotiques atypiques peuvent inclure la prise de poids, des problèmes d’intervalle QTc, etc.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Le tableau n’inclut pas la cariprazine à une dose de 1,5 mg par jour avec la possibilité, mais pas la nécessité, d’augmenter la dose. Je voudrais vraiment souligner dans le dosage que moins peut être plus lorsque nous parlons d’agents d’augmentation.

Références :

Sachs, G. S., Yeung, P. P., Rekeda, L., Khan, A., Adams, J. L., & Fava, M. (2023). Adjunctive cariprazine for the treatment of patients with major depressive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. American Journal of Psychiatry, 180(3), 241-251. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20220504

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Pour la quétiapine, la dose idéale est en fait de 150 mg de la formulation XR. L’étude originale suggérait qu’une augmentation jusqu’à 300 mg pourrait être utilisée. Mais essayer d’atteindre rapidement la dose de 150 mg vous donnera de meilleurs résultats. Et l’approche de dosage utilisée dans les études est notamment de 50 mg le soir pendant quelques nuits, puis de passer directement à 150 mg. Les patients peuvent être informés qu’ils peuvent y aller plus lentement, mais s’ils veulent des résultats plus rapides, il est préférable de le faire rapidement plutôt que lentement.

Références :

Bauer, M., Pretorius, H. W., Constant, E. L., Earley, W. R., Szamosi, J., & Brecher, M. (2009). Extended-release quetiapine as adjunct to an antidepressant in patients with major depressive disorder: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(4), 540-549. https://doi.org/10.4088/jcp.08m04629
McIntyre, R. S., Muzina, D. J., Adams, A., Lourenco, M. T. C., Law, C. W. Y., Soczynska, J. K., Woldeyohannes, H. O., Nathanson, J., & Kennedy, S. H. (2009). Quetiapine XR efficacy and tolerability as monotherapy and as adjunctive treatment to conventional antidepressants in the acute and maintenance treatment of major depressive disorder: a review of registration trials. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10(18), 3061-3075. https://doi.org/10.1517/14656560903448837

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Il est bon de savoir que l’augmentation avec le bupropion réduit en fait les effets secondaires des ISRS, aide à annuler les effets secondaires sexuels, et peut améliorer un peu la concentration. Mais étude après étude n’a pas montré de meilleurs résultats sur la dépression en combinant ou en ajoutant du bupropion à un ISRS. De même, l’ajout de mirtazapine peut améliorer le sommeil mais n’améliore pas la dépression réfractaire. Soyez donc conscient que les antipsychotiques atypiques sont plus susceptibles d’être utiles comme agents d’augmentation.

Références :

Safarinejad, M. R. (2011). Reversal of SSRI-induced female sexual dysfunction by adjunctive bupropion in menstruating women: a double-blind, placebo-controlled and randomized study. Journal of Psychopharmacology, 25(3), 370-378. https://doi.org/10.1177/0269881109351966
Alam, A., Voronovich, Z., & Carley, J. A. (2013). A Review of Therapeutic Uses of Mirtazapine in Psychiatric and Medical Conditions. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 15(5), PCC.13r01525. https://doi.org/10.4088/PCC.13r01525

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Les recommandations de dose sont toutes des doses modestes et vous devriez voir des résultats en deux semaines, et quatre semaines devraient constituer un essai adéquat d’un agent adjuvant avant d’ajuster la dose ou de décider qu’il est problématique.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Il existe des recommandations de troisième ligne pour les agents adjuvants. La lamotrigine (Lamictal), à part l’éruption cutanée initiale, est très bien tolérée et de nombreux cliniciens et patients jurent par elle. Mais les preuves de son utilité réelle sont très minces. Les stimulants ont un rôle et ils sont extrêmement utiles pour améliorer le fonctionnement, car de nombreuses personnes souffrant de dépression conservent une faible énergie résiduelle et une mauvaise concentration. Les stimulants aident au fonctionnement, mais ils n’aident pas la personne à se sentir subjectivement mieux.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

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Quelques notes de mise en garde. Il y a un grand intérêt pour les psychédéliques, mais tout cela est expérimental et nous ne recommandons pas le microdosage ou toute autre approche avec les psychédéliques. Enfin, si vous voulez vous remettre de votre dépression, le cannabis fait obstacle et ce n’est pas du ‘cannabis médical’ ou quoi que ce soit de ce genre. Le cannabis n’est pas utile et est probablement nocif dans le traitement de la dépression.

Références :

Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Husain, M. I., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384

Prise en charge pharmacologique de la dépression difficile à traiter : options de première, deuxième et troisième ligne Diapositive 20 sur 22

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En résumé, quels sont les points clés ? Tout d’abord, lors du choix des traitements, essayez plusieurs traitements de première ligne avant de passer aux traitements de deuxième ligne. Une façon simple de procéder est de montrer le tableau des traitements au patient. Nous parcourons le tableau ensemble, ce qui permet d’impliquer le patient pour examiner et choisir les traitements de manière collaborative.

Prise en charge pharmacologique de la dépression difficile à traiter : options de première, deuxième et troisième ligne Diapositive 21 sur 22

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Un deuxième point clé est d’atteindre au moins une dose modérée du médicament, et vous n’avez pas besoin de la maximiser avant d’envisager de passer à une autre stratégie. Si la personne le tolère et souhaite maximiser la dose, il est tout à fait raisonnable de le faire. Et le troisième point clé concerne les agents d’augmentation. Les doses plus faibles sont préférables. Commencez avec l’aripiprazole à 1 ou 2 mg pendant deux semaines et s’ils montrent un certain bénéfice, continuez pendant deux semaines supplémentaires. S’ils ne montrent pas de bénéfice après deux ou quatre semaines, vous pouvez envisager un autre essai de deux semaines à 4 ou 5 mg.

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08. Stratégies de neurostimulation dans la prise en charge de la dépression difficile à traiter

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Expliquer comment les niveaux de preuve et les lignes de traitement sont déterminés dans les recommandations de pratique clinique, notamment le rôle de la sécurité, de la tolérabilité et de la faisabilité dans les recommandations thérapeutiques.
Mettre en œuvre les principes de la prise de décision partagée lors de la sélection des traitements de la dépression, notamment en fixant la rémission comme objectif thérapeutique et en discutant de la gestion du risque suicidaire avec les patients et leurs proches.
Appliquer une approche par étapes dans la prise en charge de la dépression difficile à traiter, en intégrant des stratégies appropriées d’augmentation médicamenteuse et des techniques de neurostimulation en fonction de la réponse du patient et de ses préférences.

Date de publication initiale: 1 février 2025
Date d’expiration: 1 février 2028

Intervenant: Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C.
Rédacteur médical: Flavio Guzmán, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Sagar V. Parikh, M.D., F.R.C.P.C. déclare le lien d’intérêt suivant :
– Aifred, Boehringer Ingelheim, Mensante, Otsuka, Sage, Compass, Janssen: Consultant or research support

Tous les liens d’intérêts financiers pertinents mentionnés ci-dessus ont été atténués par Medical Academy et le Psychopharmacology Institute.

Aucun des autres intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.