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Place de la T3 dans la dépression résistante au traitement : avant l’antipsychotique
Flavio Guzman, M.D. : Partons d’un cas hypothétique : un patient présentant un trouble dépressif majeur, deux essais adéquats d’antidépresseurs sans succès, et actuellement euthyroïdien. Quelle est la place de l’augmentation thyroïdienne dans cette séquence thérapeutique ?
James K. Rustad, M.D. : J’envisagerais l’hormone thyroïdienne avant un antipsychotique atypique, car le profil d’effets indésirables est nettement plus favorable.
Avec les antipsychotiques atypiques, il faut se préoccuper à la fois des effets indésirables neurologiques potentiels et des effets métaboliques.
Avec la T3 (Cytomel), on n’a pas vraiment à s’inquiéter des effets métaboliques tels que la prise de poids, l’élévation de la glycémie ou l’augmentation de l’indice de masse corporelle.
D’un point de vue stratégique, essayer quelques médicaments puis augmenter avec la T3 constitue une approche raisonnable, que la littérature scientifique vient étayer.⁵
Au niveau 3 de l’étude STAR*D, les chercheurs ont comparé l’augmentation par la T3 jusqu’à 50 mcg/jour à l’augmentation par le lithium jusqu’à 900 mg/jour.
Aucun des participants entrant au niveau 3 n’avait obtenu de rémission après au moins deux traitements médicamenteux différents :
- Niveau 1 : citalopram.
- Niveau 2 : changement pour la bupropione, la sertraline ou la venlafaxine, ou augmentation par la bupropione ou la buspirone.
- Niveau 3 : augmentation par la T3 versus augmentation par le lithium.
Après une durée de traitement moyenne d’environ 10 semaines, les taux de rémission étaient de 25 % avec l’augmentation par la T3 et de 16 % avec l’augmentation par le lithium.¹
Cette différence n’était pas statistiquement significative, et la T3 présentait une meilleure tolérance, le lithium étant plus fréquemment associé à des effets indésirables et à des taux d’arrêt plus élevés.
Ainsi, la T3 et le lithium sont statistiquement équivalents en tant que stratégies d’augmentation, mais la T3 est nettement mieux tolérée.
Cette option devrait réellement être envisagée dans les populations souffrant de dépression résistante au traitement, car elle permet de convertir des non-répondeurs en répondeurs.
S’agissant de l’ajout de T4 (thyroxine), certaines études apportent des données probantes en faveur de la T4 dans le trouble bipolaire à cycles rapides.³,⁶
Cependant, des recherches complémentaires sont nécessaires concernant l’utilisation de la T4 dans la dépression bipolaire aiguë.
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Comment prescrire la T3 et la T4 : doses, titration et surveillance
Flavio Guzman, M.D. : Supposons que nous ayons déterminé que ce patient est un bon candidat à l’augmentation thyroïdienne. Pourriez-vous nous guider à travers le processus de prescription concret ?
James K. Rustad, M.D. : La T3, c’est la liothyronine, commercialisée sous le nom de Cytomel. Sa demi-vie est d’un jour.
Posologie :
- La dose d’initiation est de 12,5 à 25 mcg/jour.
- La dose maximale est de 50 mcg/jour.
- Une dose absolument maximale serait de 62,5 mcg/jour, dans de rares cas.
La réponse prend généralement 2 à 14 semaines. On peut observer des répondeurs précoces, mais il faut attendre au moins trois à trois mois et demi avant de renoncer à ce traitement et d’en envisager un autre.
Surveiller avec des dosages de TSH avant et après l’instauration du traitement.²
Certains ISRS peuvent modifier la TSH. Ainsi, même avant d’instaurer un ISRS, il convient d’envisager de doser la TSH, afin de savoir si une variation de la TSH est liée à l’ISRS ou à autre chose. Tout comme avec les ISRS, il faudra surveiller la TSH sous T3.
Modalités d’administration de la T3 :
- La prise s’effectue le matin et en début d’après-midi.
- Elle peut être prise avec de la nourriture.
- Respecter un intervalle d’environ 4 heures après la prise de calcium, de fer ou d’antiacides.
Flavio Guzman, M.D. : Qu’en est-il de la T4, la lévothyroxine ? Pensez-vous qu’elle ait une place en psychiatrie ?
James K. Rustad, M.D. : Les seules données probantes en sa faveur concernent le trouble bipolaire à cycles rapides ; elle n’est donc pas nécessairement à envisager dans la dépression résistante au traitement.³
Le nom de marque est Synthroid, et la demi-vie est d’environ 5 à 7 jours.
Posologie :
- La dose d’initiation est de 50 à 100 mcg/jour.
- La dose maximale est de 150 à 200 mcg/jour.
- Une dose élevée serait de 500 mcg/jour, ce qui représenterait une dose très, très importante.
Le délai d’obtention de la réponse est d’environ 2 à 3 mois.
Pour surveiller un patient sous lévothyroxine, contrôler la TSH et la T4 libre.
Modalités d’administration de la lévothyroxine :
- La prise s’effectue le matin, avec une deuxième prise le soir si la dose est fractionnée.
- Elle doit être prise à jeun, au moins 30 minutes avant les repas.
- Respecter un intervalle de 4 heures avec le calcium, le fer et les antiacides, car ces substances peuvent affecter le métabolisme de ce médicament.
- Elle se présente sous forme de comprimé, de capsule molle et de solution liquide.
| T3 (liothyronine, Cytomel) | T4 (lévothyroxine, Synthroid) | |
|---|---|---|
| Place en psychiatrie | Augmentation dans la dépression résistante au traitement | Trouble bipolaire à cycles rapides |
| Demi-vie | 1 jour | 5 à 7 jours |
| Dose d’initiation | 12,5 à 25 mcg/jour | 50 à 100 mcg/jour |
| Dose maximale | 50 mcg/jour (62,5 mcg/jour dans de rares cas) | 150 à 200 mcg/jour (les essais dans les cycles rapides ont utilisé des doses supraphysiologiques, ~300 à 500 mcg/jour) |
| Surveillance | TSH avant et après l’instauration | TSH et T4 libre |
Bilan thyroïdien sous lithium : fréquence des contrôles
Flavio Guzman, M.D. : Parlons maintenant du lithium. Pourriez-vous nous faire part de votre réflexion sur la surveillance des effets indésirables thyroïdiens et sur les indications d’arrêt ?
James K. Rustad, M.D. : En résumé : si le lithium est le traitement approprié pour le patient, on le maintient.
Il ne convient pas de changer de thymorégulateur pour résoudre un problème thyroïdien.
Il est conseillé d’adopter un calendrier de surveillance avec des contrôles plus fréquents au cours de la première année de traitement par lithium :
- Contrôler la TSH tous les 3 à 6 mois durant la première année de traitement par lithium.
- Au-delà de la première année, passer à des évaluations régulières tous les deux ans.
Dans les cas où une dysfonction thyroïdienne sévère et symptomatique est survenue chez des patients traités par lithium, elle a été efficacement prise en charge par un traitement hormonal substitutif thyroïdien.
Il a été démontré que les patients présentant un profil thyroïdien optimal obtiennent de meilleurs résultats. Ainsi, les patients souffrant de trouble bipolaire sous lithium dont la thyroïde est correctement prise en charge et normalisée présentent de meilleurs résultats.
En conclusion, les études ont montré que les anomalies thyroïdiennes transitoires se normalisent chez la plupart des patients avec le temps, sans qu’il soit nécessaire d’arrêter le lithium ni d’instaurer un traitement hormonal substitutif thyroïdien au long cours.
Cela est véritablement crucial pour que le lithium puisse continuer à être prescrit, qui constitue une pierre angulaire du traitement du trouble bipolaire. Il est efficace et possède également des propriétés anti-suicidaires.
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Hypothyroïdie induite par le lithium : traiter la thyroïde, maintenir le lithium
Flavio Guzman, M.D. : Supposons que les analyses confirment une hypothyroïdie induite par le lithium. Dans quelles situations pensez-vous qu’un traitement hormonal substitutif thyroïdien soit indiqué ?
James K. Rustad, M.D. : Il existe quelques situations où une intervention peut être nécessaire :
- Trouble thymique réfractaire au traitement, en particulier les cycles rapides, avec des élévations modestes de la TSH (hypothyroïdie infraclinique). Dans ce cas, une supplémentation thyroïdienne par T4 peut être indiquée afin d’éliminer l’un des facteurs prédisposants à l’instabilité thymique et à la réfractarité au traitement.
- Signes d’hypothyroïdie clinique. Dans ce cas, l’hormone thyroïdienne est nécessaire en tant que traitement substitutif.
Il est important de souligner, une fois encore, que l’arrêt du lithium n’est pas requis lorsqu’une hypothyroïdie infraclinique ou clinique induite par le lithium survient.
Au contraire, un traitement hormonal substitutif thyroïdien doit être mis en place lorsqu’il est indiqué, et le trouble bipolaire doit être pris en charge de la manière la plus appropriée.
En résumé, si le lithium reste indiqué pour le patient, il doit être poursuivi conjointement au traitement hormonal substitutif thyroïdien.
Recourir à des thymorégulateurs alternatifs pour corriger une dysfonction thyroïdienne induite par le lithium ne constitue pas la prise en charge optimale d’un patient souffrant de trouble bipolaire.
Le dicton d’Hickam
Flavio Guzman, M.D. : Terminons par une dernière question. Quels sont un ou deux éléments que vous aimeriez que nous, psychiatres, fassions différemment dès aujourd’hui ?
James K. Rustad, M.D. : La corrélation n’implique pas la causalité. Les troubles thyroïdiens peuvent être contributifs ou comorbides avec un trouble dépressif majeur, un trouble bipolaire ou un trouble anxieux généralisé.
C’est pourquoi je souhaite vous parler du dicton d’Hickam. Nous connaissons tous le rasoir d’Occam, selon lequel une seule explication peut rendre compte de nombreux phénomènes différents.
Le dicton d’Hickam est exactement l’inverse : un patient peut présenter autant de maladies qu’il lui plaît.
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Références
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- Rosenthal, L. J., Goldner, W. S., & O’Reardon, J. P. (2011). T3 augmentation in major depressive disorder: Safety considerations. The American Journal of Psychiatry, 168(10), 1035–1040.
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- Rasmussen, M. J., Robbins, H., Fipps, D. C., Rustad, J. K., Pallais, J. C., & Stern, T. A. (2023). Neuropsychiatric sequelae of thyroid dysfunction: Evaluation and management. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 25(6), Article 23f03570.
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- Walshaw, P. D., Gyulai, L., Bauer, M., Bauer, M. S., Calimlim, B., Sugar, C. A., & Whybrow, P. C. (2018). Adjunctive thyroid hormone treatment in rapid cycling bipolar disorder: A double-blind placebo-controlled trial of levothyroxine (L-T4) and triiodothyronine (T3). Bipolar Disorders, 20(7), 594–603.
