Diapositives et transcription
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Section 9 : Gestion des effets secondaires cardiaques des traitements antipsychotiques. Dans cette section, je vais aborder l’allongement de l’intervalle QTc et la myocardite.
Références :
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
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L’allongement du QTc est assez bien compris au niveau moléculaire. Le mécanisme implique le gène human ether-a-go-go related qui régule les courants de repolarisation des canaux potassiques, et l’allongement du QTc augmente le risque de torsades de pointes, une arythmie potentiellement mortelle. Il est judicieux de considérer l’allongement du QTc comme un modèle de facteur de risque. Ce n’est qu’un élément parmi d’autres, bien qu’il existe des syndromes génétiques de QT long qui peuvent, à eux seuls, provoquer des torsades. Mais généralement, il s’agit d’une combinaison de facteurs comme un risque génétique, un médicament qui augmente le QTc et peut-être un faible taux de potassium, par exemple.
Références :
- Wenzel-Seifert, K., Wittmann, M., & Haen, E. (2011). QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Deutsches Arzteblatt International, 108(41), 687–693. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0687
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Diapositive 3 sur 11
Vous pouvez classer les antipsychotiques selon leur niveau de risque. La thioridazine, par exemple, maintenant retirée du marché, faisait l’objet d’un avertissement encadré à ce sujet. Le pimozide est un bloqueur des canaux calciques en plus de bloquer la dopamine, et dans ce cas, vous ne devriez pas prescrire de citalopram ou d’escitalopram en raison des problèmes de QTc. L’halopéridol intraveineux, si vous l’utilisez dans un contexte aigu en plus d’autres facteurs de risque, constitue probablement un facteur de risque.
Références :
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Diapositive 4 sur 11
L’ilopéridone présente un risque d’allongement du QTc similaire à celui de la ziprasidone. La ziprasidone et l’allongement du QTc constituent véritablement une étude de cas sur le développement des médicaments et ce qui se produit lorsqu’un médicament arrive sur le marché. Le QTc est devenu un sujet d’intérêt à l’époque où la ziprasidone a été développée, et par conséquent, lorsqu’elle a été mise sur le marché, les gens s’inquiétaient de ses propriétés d’allongement du QTc.
Références :
- Potkin, S. G., Preskorn, S., Hochfeld, M., & Meng, X. (2013). A thorough QTc study of 3 doses of iloperidone including metabolic inhibition via CYP2D6 and/or CYP3A4 and a comparison to quetiapine and ziprasidone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(1), 3–10. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e31827c0314
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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L’augmentation moyenne du QTc due à la ziprasidone est en réalité très faible, dans une étude seulement 6 ms pour chaque augmentation de 100 ng/mL du taux sanguin de ziprasidone. La société pharmaceutique a été confrontée à ce problème : il existe une certaine augmentation du QTc lorsque vous prescrivez de la ziprasidone, mais cela pourrait ne pas entraîner un risque accru de décès cardiaques associés à la ziprasidone.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
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Ils ont réalisé une étude, l’étude ZODIAC (Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes), qui a démontré exactement cela – aucun signal indiquant un risque accru de décès cardiaque associé à la ziprasidone. Cela vous laisse face à un dilemme clinique : il existe très peu de preuves concernant la pertinence réelle de ce faible allongement du QTc. Mais il y a un aspect médico-légal dans la gestion du risque lié au QTc.
Références :
- Strom, B. L., Eng, S. M., Faich, G., Reynolds, R. F., D'Agostino, R. B., Ruskin, J., & Kane, J. M. (2011). Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). American Journal of Psychiatry, 168(2), 193-201. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.08040484
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Diapositive 7 sur 11
Et je pense que, cliniquement, vous devriez considérer les antipsychotiques comme une cause contributive au développement des torsades. Concrètement, vous pourriez envisager d’obtenir un QTc initial juste pour vous assurer que vous ne faites pas face à une situation inhabituelle comme un syndrome du QT long, mais aussi examiner l’état de santé général de votre patient, vérifier les électrolytes et minimiser les autres facteurs qui pourraient collectivement conduire à un allongement du QTc au-delà d’un seuil qui entraînerait alors des torsades.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
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Un effet secondaire spécifique à la clozapine est la myocardite, qui n’est généralement pas observée avec d’autres antipsychotiques. Le risque de myocardite est probablement assez élevé, certains suggèrent jusqu’à 5% des patients. Le problème avec cet effet secondaire particulier est que ses caractéristiques cliniques sont non spécifiques. Vous devez donc avoir un fort indice de suspicion. Les patients peuvent ressentir de la fatigue, peut-être une légère douleur thoracique, mais malheureusement, le premier signe de myocardite pourrait être une mort cardiaque subite. La période de risque la plus élevée se situe dans les quatre premières semaines.
Références :
- Neufeld, N. H., & Remington, G. (2019). Clozapine-induced myocarditis in Canada: Evidence from spontaneous reports. Schizophrenia Research, 206, 462–463. https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.11.015
- Griffin, J. M., Woznica, E., Gilotra, N. A., & Nucifora, F. C., Jr. (2021). Clozapine-Associated Myocarditis: A Protocol for Monitoring Upon Clozapine Initiation and Recommendations for How to Conduct a Clozapine Rechallenge. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(2), 180–185. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001358
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Diapositive 9 sur 11
Pour gérer ce risque en toute sécurité, nous devons mettre en place un programme de surveillance de la myocardite. Au minimum, recherchez des mesures hebdomadaires de troponine pour détecter une augmentation de la troponine, en plus de certains marqueurs inflammatoires qui, malheureusement, ne sont pas assez sensibles ou sont non spécifiques. Faites cela pendant quatre à six semaines, mais je pense qu’à ce stade, nous le faisons pendant huit semaines dans notre propre clinique. Dans certains pays, un échocardiogramme est en fait suggéré avant de commencer la clozapine.
Références :
- Sandarsh, S., Bishnoi, R. J., Shashank, R. B., Miller, B. J., Freudenreich, O., & McEvoy, J. P. (2021). Monitoring for myocarditis during treatment initiation with clozapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(2), 194-200. https://doi.org/10.1111/acps.13328
- Noël, M. C., Powell, V., Burton, L., Panda, R., & Remington, G. (2019). Clozapine-Related Myocarditis and Rechallenge: A Case Series and Clinical Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 39(4), 380–385. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001062
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Points clés. Un effet secondaire potentiellement mortel est l’allongement du QTc, qui nécessite un ECG pour être détecté. L’allongement du QTc est potentiellement dangereux car il est associé aux torsades de pointes, une arythmie cardiaque potentiellement mortelle. La meilleure gestion/prévention consiste à vérifier le QTc au départ et à minimiser les autres facteurs de risque d’allongement du QTc, comme un faible taux de potassium. Dans la plupart des cas, un antipsychotique seul n’est pas suffisant pour provoquer un allongement dangereux du QTc et des torsades, mais la ziprasidone et l’ilopéridone sont associées à un degré plus élevé d’allongement du QTc par rapport aux autres antipsychotiques.
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Diapositive 11 sur 11
La myocardite est un effet secondaire cardiaque unique associé à la clozapine. Elle survient de façon aiguë au cours du premier mois suivant l’initiation du traitement et doit être gérée par une surveillance de la troponine pendant cette période d’initiation.
