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11. Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation

Publié le 1 mars 2025 Date d'expiration de la certification : 1 mars 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL9311

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.

Co-director of the MGH Psychosis Clinical and Research Program & Professor of Clinical Psychiatry - Massachusetts General Hospital - Harvard Medical School

Points clés

En cas de sialorrhée associée à la clozapine, envisager l’atropine sublinguale (gouttes à 1 %, 2 gouttes jusqu’à 3 fois/jour) ou le spray d’ipratropium (0,06 %, 2 pulvérisations jusqu’à 3 fois/jour).
Envisager le glycopyrrolate en cas de sialorrhée sévère, malgré ses effets anticholinergiques. Les injections de Botox peuvent être utiles dans les cas résistants.
La constipation liée à la clozapine peut être plus dangereuse que l’agranulocytose. Éviter les agents de lest ; privilégier les émollients fécaux associés à des laxatifs stimulants hebdomadaires.

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 13

Section 11 : Gestion des effets secondaires gastro-intestinaux dans le traitement antipsychotique. Je vais aborder la sialorrhée et la constipation.

Références :

Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 1 sur 13

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La sialorrhée est un écoulement de salive dû à une déglutition altérée, l’hypothèse de l’accumulation et de l’écoulement, et non nécessairement à une production accrue de salive. Vous observerez une sialorrhée chez les personnes qui présentent un syndrome parkinsonien dû au blocage dopaminergique, et vous devez traiter ce syndrome pour réduire la sialorrhée.

Références :

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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La clozapine représente un cas particulier. C’est fréquent et très pénible. Cette sialorrhée est partiellement liée à une déglutition altérée, mais les patients ne présentent pas de signes cliniques parkinsoniens. Ce n’est pas seulement un problème esthétique. Cela peut être stigmatisant, provoquer un gonflement des parotides, une parotidite et des pneumonies d’aspiration.

Références :

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 3 sur 13

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La physiopathologie semble paradoxale. Il ne s’agit pas vraiment d’hypersalivation mais aussi d’un problème de déglutition, ce qui est inattendu car la clozapine est également très anticholinergique. La situation est complexe car des récepteurs muscariniques et alpha-adrénergiques sont impliqués, et il existe également un aspect circadien de la sialorrhée chez les patients sous clozapine.

Références :

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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Comment gérer la sialorrhée chez les patients sous clozapine ? Le suivi thérapeutique pharmacologique peut jouer un rôle. Si vous pouvez réduire la dose, cela peut aider un peu. Dans les cas graves, les injections de Botox peuvent être utiles, mais avant d’y recourir, envisagez le glycopyrrolate, malgré les possibles effets anticholinergiques qu’il peut provoquer.

Références :

Man, W. H., Colen-de Koning, J. C., Schulte, P. F., Cahn, W., van Haelst, I. M., Doodeman, H. J., Egberts, T. C., Heerdink, E. R., & Wilting, I. (2017). The Effect of Glycopyrrolate on Nocturnal Sialorrhea in Patients Using Clozapine: A Randomized, Crossover, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 155–161. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000657
Jost, W. H., Bäumer, T., Bevot, A., Birkmann, U., Buhmann, C., Grosheva, M., Guntinas-Lichius, O., Laskawi, R., Paus, S., Pflug, C., Schroeder, A. S., Spittau, B., Steffen, A., Wilken, B., Winterholler, M., & Berweck, S. (2023). Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Frontiers in neurology, 14, 1275807. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1275807

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 5 sur 13

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En général, les approches topiques sont préférables. Nous pouvons utiliser l’atropine sublinguale, deux gouttes de solution à 1% jusqu’à trois fois par jour, ou l’ipratropium sublingual en spray à 0,06%, deux pulvérisations jusqu’à trois fois par jour. Pour la plupart des patients, vous pourrez gérer la situation avec des approches topiques et un suivi thérapeutique pharmacologique.

Références :

van der Poorten, T., & De Hert, M. (2019). The sublingual use of atropine in the treatment of clozapine-induced sialorrhea: A systematic review. Clinical Case Reports, 7(11), 2108-2113. https://doi.org/10.1002/ccr3.2431

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La constipation est un problème pour de nombreux patients, qu’ils prennent des antipsychotiques ou non. Gardez cela à l’esprit comme problème de base. Mais les antipsychotiques peuvent provoquer une hypomotilité gastro-intestinale. Cela n’est pas problématique en soi, mais peut évoluer vers un iléus ou une maladie intestinale ischémique. C’est assez fréquent chez les patients traités, au moins 30%, mais ce pourcentage n’est peut-être pas un indicateur sensible.

Références :

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 7 sur 13

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Dans une étude de cohorte nationale de Taïwan, la constipation était principalement associée à la clozapine et à la quétiapine, suggérant qu’il ne s’agit pas seulement de la clozapine mais aussi d’autres antipsychotiques. Le traitement repose sur un haut niveau de suspicion et un régime intestinal prophylactique.

Références :

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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Permettez-moi de faire quelques commentaires supplémentaires sur la constipation associée à la clozapine. La FDA a renforcé l’avertissement concernant cet effet secondaire car nous nous sommes tellement concentrés sur l’agranulocytose que nous avons négligé la possibilité que la constipation puisse évoluer vers des problèmes intestinaux graves, une obstruction intestinale, qui pourrait en fait être plus fréquente et entraîner plus d’hospitalisations et de décès que l’agranulocytose. Le risque augmente avec des doses plus élevées et avec l’utilisation concomitante d’anticholinergiques.

Références :

Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4
U.S. Food and Drug Administration. (2020). FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems. https://www.fda.gov/media/134733/download

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 9 sur 13

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En termes de conseils cliniques, essayez d’évaluer les habitudes intestinales avant de commencer la clozapine. Comme je l’ai dit, la constipation est un problème de gestion pour les patients en général. Puis surveillez leur fonction intestinale tout au long du traitement. Le problème est que demander aux patients s’ils souffrent de constipation n’est pas une mesure sensible de l’effet réel de la clozapine sur la motilité intestinale. Clozapine égale transit intestinal lent. Ce principe devrait vous guider lorsque vous réfléchissez à la façon de gérer ce problème.

Références :

Every-Palmer, S. (2021). Understanding negative predictive values: Clozapine-treated people who do not complain of constipation probably still have slow gut. Schizophrenia Research, 230, 114. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.06.031
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4

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Vous devez donc éduquer les patients sur la prévention de la constipation en général. L’exercice est excellent. N’utilisez pas d’agents de charge ou de suppléments de fibres. Beaucoup de gens y recourent intuitivement. Au lieu de cela, vous devriez envisager un traitement intestinal prophylactique, et le Protocole de Porirua est l’un des plus utilisés dans ce domaine. Par exemple, une combinaison d’un émollient fécal quotidien plus un laxatif stimulant hebdomadaire et selon les besoins, puis vous pourriez devoir intensifier votre prise en charge avec du linaclotide ou du lubiprostone.

Références :

Every-Palmer, S., Ellis, P. M., Nowitz, M., Stanley, J., Grant, E., Huthwaite, M., & Dunn, H. (2017). The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs, 31(1), 75–85. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0391-y

Troubles gastro-intestinaux induits par les antipsychotiques : sialorrhée et constipation Diapositive 11 sur 13

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Points clés. Les effets secondaires gastro-intestinaux des antipsychotiques comprennent la sialorrhée qui résulte d’une déglutition altérée, l’hypothèse dite de l’accumulation et de l’écoulement. La sialorrhée, qui provient d’une déglutition moins fréquente ou altérée, est plus prononcée avec les antipsychotiques qui provoquent un syndrome parkinsonien et constitue un cas particulier avec la clozapine. Traiter la sialorrhée est important non seulement pour éviter de stigmatiser les patients, mais aussi pour prévenir les pneumonies d’aspiration récurrentes.

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La constipation est un effet secondaire potentiel de tout antipsychotique, particulièrement avec la clozapine. Elle peut mettre la vie en danger si un iléus se développe avec perforation intestinale. On doit supposer que tous les patients sous clozapine ont un transit intestinal lent et que leur déclaration personnelle de constipation n’est pas un indicateur sensible. Une gestion proactive avec un régime intestinal qui comprend, au minimum, un émollient fécal régulier et un laxatif stimulant régulier constitue une bonne pratique clinique.

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12. Messages clés

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Identifier les profils de liaison aux récepteurs des antipsychotiques et leurs effets indésirables associés, notamment le blocage des récepteurs H1 entraînant sédation et prise de poids, le blocage des récepteurs alpha-1 entraînant une hypotension orthostatique, et le blocage muscarinique conduisant à des effets anticholinergiques, afin d’orienter le choix des médicaments et de fournir aux patients des conseils anticipatoires adaptés.
Mettre en œuvre des stratégies de prise en charge fondées sur les données probantes pour les effets indésirables métaboliques induits par les antipsychotiques, notamment la sélection appropriée des médicaments et l’intervention précoce par la metformine en cas de prise de poids.
Reconnaître et prendre en charge de manière adéquate les troubles du mouvement sévères induits par les antipsychotiques, incluant l’akathisie, le syndrome malin des neuroleptiques et la dyskinésie tardive, par le biais d’une détection précoce, d’interventions pharmacologiques et d’une sélection ou d’un ajustement de l’antipsychotique si indiqué.

Date de publication initiale: 1 mars 2025
Date d’expiration: 1 mars 2028

Intervenant: Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.
Rédacteur médical: Flavio Guzmán, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P. déclare les liens d’intérêts suivants :
– Karuna: Researcher
– Medscape: Speaker honorarium
– Wolters-Kluwer: Royalties for medical writing

Tous les liens d’intérêts financiers pertinents mentionnés ci-dessus ont été atténués par Medical Academy et le Psychopharmacology Institute.

Aucun des autres intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

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