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Prise en charge éclairée par les hormones chez les femmes atteintes de psychose
Un effet potentiellement protecteur des œstrogènes contre la psychose a été décrit depuis longtemps dans les études scientifiques et épidémiologiques. Vous connaissez peut-être ce phénomène à travers le second pic d’incidence de la schizophrénie, propre aux femmes, qui survient plus tard dans la vie autour de la périménopause, lorsque les taux d’œstrogènes déclinent.
Comment cette connaissance doit-elle influencer votre prise de décision clinique ? De quelle façon les œstrogènes interagissent-ils avec le traitement standard de la psychose ? Et quand doivent-ils constituer le traitement lui-même ? Une revue récente publiée dans Lancet Psychiatry a mis en lumière le rôle des hormones ovariennes dans la psychose et formule des recommandations pour intégrer ces informations à la pratique clinique et proposer une prise en charge éclairée par les hormones.
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L’exacerbation psychotique périmenstruelle se distingue du TDPM
Les auteurs de cette étude ont réalisé une revue narrative visant à décrire la relation entre le cycle menstruel et les symptômes psychotiques, les façons dont les hormones ovariennes peuvent à la fois influencer et être influencées par les traitements antipsychotiques, ainsi que le rôle des traitements à base d’œstrogènes dans la prise en charge de la psychose. Plusieurs de leurs points m’ont particulièrement frappé.
Les auteurs décrivent que les symptômes psychotiques tendent à s’aggraver et que le risque d’hospitalisation augmente durant la phase périmenstruelle. Cette phase englobe une période de quatre à six jours correspondant à la fin de la phase lutéale et au début de la phase folliculaire, moment où les taux d’œstrogènes et de progestérone sont à leur niveau le plus bas. En termes accessibles, j’expliquerais aux patientes qu’il s’agit des quelques jours précédant et suivant le début de leurs règles.
Il convient de noter que ce schéma d’exacerbation diffère de celui classiquement observé et enseigné pour le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM). Dans le TDPM, les symptômes thymiques sont plus intenses en phase lutéale, et le début de la phase folliculaire avec l’apparition des règles apporte un soulagement, souvent presque immédiat.
Suivre les symptômes de manière prospective sur plusieurs cycles
Pour les patientes chez qui l’on suspecte une fluctuation des symptômes en lien avec le cycle menstruel, les auteurs recommandent un suivi prospectif des symptômes sur deux à trois cycles menstruels à l’aide d’outils tels que le Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Le DRSP ne comporte pas de catégorie spécifique pour les symptômes psychotiques ; il vous faudra donc en ajouter une avec la patiente.
Je souscris à cette recommandation, et je soulignerais que, lors de l’interprétation des données, la persistance de l’exacerbation psychotique durant les premiers jours du cycle menstruel viendrait confirmer votre hypothèse plutôt que la réfuter.
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Les dosages hormonaux orientent rarement le traitement
On me demande souvent si le dosage des hormones est utile chez ces patientes dans le cadre de l’évaluation. Sur la base de cette revue, et en accord avec mon expérience clinique, la réponse est généralement non. Dans la psychose, comme dans d’autres exacerbations thymiques liées au cycle menstruel, l’aggravation des symptômes semble davantage liée à la sensibilité individuelle aux fluctuations hormonales qu’à des concentrations absolues anormales.
Bien que certaines études aient montré des taux d’œstrogènes plus bas chez les femmes préménopausées atteintes de psychose par rapport aux témoins sains, ce résultat n’est pas clairement indépendant du recours plus fréquent aux antipsychotiques élévateurs de prolactine, et il ne modifierait pas ma décision clinique.
Antipsychotiques épargnant la prolactine préférés en première intention
Bien que je ne recommande pas le dosage des hormones sanguines pour élaborer le plan de traitement, je pense que les patientes peuvent bénéficier d’une stratégie thérapeutique qui minimise la suppression et les fluctuations des œstrogènes.
Les antipsychotiques épargnant la prolactine, comme l’aripiprazole, sont recommandés en première intention chez les femmes atteintes de psychose non affective dans les recommandations de consensus internationales, en raison de leur profil global d’effets indésirables. Comme le souligne cette revue, ils présentent également l’avantage supplémentaire d’être moins susceptibles de provoquer des symptômes hypo-œstrogéniques et des irrégularités menstruelles.
L’évaluation et le traitement de l’hyperprolactinémie sont importants. Les auteurs recommandent de passer à un agent épargnant la prolactine ou d’augmenter le traitement par l’ajout d’aripiprazole à faible dose en cas d’hyperprolactinémie, plutôt que de simplement réduire la dose du médicament en cours.
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Les œstrogènes inhibent le métabolisme par le CYP1A2
Un autre enseignement important de cette revue est que le métabolisme de plusieurs antipsychotiques est influencé par les taux d’œstrogènes. Les œstrogènes, y compris l’éthinylestradiol contenu dans les contraceptifs oraux combinés, exercent un effet inhibiteur puissant sur le CYP1A2, pouvant entraîner une élévation des taux plasmatiques de clozapine, d’olanzapine et potentiellement d’asénapine.
Si une patiente prend de la clozapine, de l’olanzapine ou de l’asénapine, assurez-vous que votre anamnèse inclut des questions sur le stade reproductif, la régularité du cycle menstruel et le type de contraception. Réévaluez ces informations au fil du temps pour détecter tout changement. Ce que cette interaction avec les œstrogènes implique concrètement, c’est qu’à dose quotidienne identique, ces antipsychotiques peuvent entraîner des taux plasmatiques plus bas chez un même individu lorsque ses taux d’œstrogènes diminuent. Par exemple :
- Durant la phase périmenstruelle du cycle menstruel
- Durant la ménopause
- Après l’arrêt d’un contraceptif oral combiné ou d’un traitement hormonal substitutif
Sur le plan clinique, si des symptômes auparavant bien contrôlés réapparaissent dans ces contextes, envisagez la possibilité que la dose ait effectivement diminué et qu’elle doive être augmentée pour maintenir le même taux plasmatique. À l’inverse, il est recommandé d’initier la clozapine à la moitié de la dose de départ habituelle chez les femmes prenant un contraceptif oral combiné, afin de minimiser le risque d’effets indésirables.
Cela dit, les auteurs notent que les données formelles soutenant la nécessité d’ajustements posologiques des antipsychotiques durant l’intervalle sans hormone d’un contraceptif oral sont peu nombreuses. Je conviens que la réduction de la dose d’antipsychotique durant ces jours ne semble pas cliniquement nécessaire pour la majorité des patientes, et des schémas thérapeutiques plus complexes pourraient nuire à l’observance.
Quand les hormones deviennent le traitement
Bien que tous ces points abordent la façon dont les hormones peuvent interagir avec le traitement, une question fréquente est de savoir si et quand les hormones doivent elles-mêmes constituer le traitement. Les auteurs soulignent que les traitements à base d’œstrogènes ne font pas partie des soins standards chez les femmes atteintes de psychose. Il est certes exclu qu’ils remplacent le rôle des antipsychotiques, mais il existe quelques situations cliniques dans lesquelles l’intégration d’un traitement hormonal au plan thérapeutique pourrait être envisagée.
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Contraceptifs oraux combinés chez les femmes préménopausées
Chez les femmes préménopausées présentant des exacerbations périmenstruelles de leurs symptômes, un contraceptif oral combiné utilisé sans intervalle sans hormone peut s’avérer utile chez celles qui sont sensibles aux fluctuations hormonales. Dans ces cas, j’ai tendance à recommander des préparations contenant de la drospirénone.
Toutes les patientes ne seront pas des candidates appropriées à cette approche. Deux exemples : si la patiente souhaite concevoir dans un avenir proche, ou si, à l’inverse, elle souhaite éviter une grossesse mais éprouve des difficultés à adhérer à une prise médicamenteuse quotidienne. La plupart des stérilets et autres options contraceptives à action prolongée sont à base de progestérone et ne devraient pas conférer le même bénéfice potentiel.
Si les objectifs contraceptifs de la patiente ne sont pas compatibles avec l’utilisation d’un contraceptif oral combiné, je donne la priorité à la contraception. Une contre-indication fréquemment rencontrée, à laquelle vous devez être attentif, est le tabagisme, qui accroît les risques cardiovasculaires associés aux contraceptifs oraux.
Traitement hormonal de la ménopause en périménopause
Chez les femmes en périménopause qui présentent une aggravation des symptômes psychotiques, le traitement hormonal de la ménopause pourrait être envisagé. Cela est particulièrement pertinent si l’augmentation de la dose d’antipsychotique est mal tolérée ou inefficace, ou si la patiente présente d’autres symptômes susceptibles de bénéficier du traitement hormonal de la ménopause, comme les bouffées de chaleur.
La revue souligne que les données les plus probantes en faveur d’un bénéfice dans la psychose proviennent d’essais ayant initié le traitement avant l’âge de 55 ans et utilisé des patchs d’estradiol transdermique à des doses de 100 à 200 mcg par jour. Les données sont moins convaincantes chez les femmes de plus de 60 ans ou dont la dernière période menstruelle remonte à plus de 10 ans.
Le raloxifène, un agoniste œstrogénique au niveau du cerveau et des os initialement approuvé pour le traitement de l’ostéoporose, dispose également de données suggérant que des doses allant jusqu’à 60 mg par jour pourraient être bénéfiques chez les femmes en début de postménopause présentant une maladie légère à modérée. Dans l’ensemble, ces résultats indiquent une fenêtre thérapeutique optimale autour de la périménopause, ce qui s’aligne avec d’autres bénéfices observés pour le traitement hormonal de la ménopause.
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Adopter une approche éclairée par les hormones sans nécessairement les prescrire
Je conclurai en soulignant qu’il n’est pas nécessaire de commencer à prescrire vous-même des traitements hormonaux pour intégrer une approche éclairée par les hormones à votre conceptualisation des cas et à votre planification thérapeutique. Lorsque vous et votre patiente estimez qu’un traitement à base d’œstrogènes pourrait lui être bénéfique, collaborer avec son gynécologue-obstétricien ou son médecin traitant constitue un excellent point de départ.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Women and psychosis: a guide to evidence-based, hormone-informed care
Bodyl A Brand, PhD, Sophie Behrman, MRCPsych, Katie F M Marwick, MRCPsych PhDc ∙ Thomas J Reilly, MRCPsych, Prof Iris E C Sommer, MD PhD, Vikram Talaulikar, MD PhDd, et al.
Psychosis is associated with sex differences that are rarely considered in routine care. Oestrogen exerts protective effects, with symptom exacerbation and increased relapse risk occurring during low-oestrogen states, such as perimenstruation, postpartum, and menopause transition. Antipsychotic pharmacokinetics and response vary by sex and hormonal status, with premenopausal women requiring lower doses, and postmenopausal women showing reduced treatment efficacy. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia can suppress endogenous oestrogen, compounding both mental and physical health risks. Despite this, treatment guidelines remain largely sex neutral. This Review outlines the role of ovarian hormones in psychosis and offers practical considerations to support the first steps towards implementing hormone-informed care, providing a conceptual framework to guide clinical decision making with the aim of improving outcomes for women with psychosis across the lifespan. Key recommendations include thorough assessment of hormonal status, sex-specific prescribing, and the judicious use of oestrogen-based interventions such as hormonal contraception, hormone therapy, and oestrogen receptor modulators.
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Référence
Brand, B.; Behrman, S.; Marwick, K.; Reilly, T.; Sommer, I.; Talaulikar, V. et al. (2026). Women and psychosis: a guide to evidence-based, hormone-informed care. The Lancet Psychiatry; 13(6):508-521.
