Guide sur la kétamine : pharmacologie, indications, directives de dosage et effets indésirables

En bref

La kétamine est un anesthésique dissociatif aux propriétés antidépressives à action rapide qui a suscité un intérêt considérable en pratique psychiatrique au cours de la dernière décennie. À l’instar de l’eskétamine, elle produit un effet antidépresseur très rapide (dans les 40 min à 24 h). Toutefois, les données probantes concernant un bénéfice soutenu au-delà de quelques semaines restent limitées, et toutes les utilisations psychiatriques demeurent hors indication aux États-Unis.

• Préférer l’eskétamine à la kétamine dans les situations suivantes :
  • Prise en charge par l’assurance maladie disponible
  • Protocoles standardisés souhaités — le programme REMS offre une surveillance de la sécurité structurée et des recommandations posologiques.
  • Protection juridique prioritaire
  • Patient préférant une administration non invasive
  • Traitement d’entretien prévu — données probantes supérieures pour la prévention des rechutes en phase d’entretien
• Préférer la kétamine à l’eskétamine dans les situations suivantes :
  • Réponse rapide et robuste nécessaire — la kétamine IV permet d’atteindre la rémission plus rapidement que l’eskétamine (hazard ratio = 5,0) ^[1]
  • Coût constituant une préoccupation majeure en l’absence de prise en charge par l’assurance maladie
  • Flexibilité posologique requise — possibilité d’ajuster les doses (0,5-1,0 mg/kg) selon la réponse individuelle
  • Expertise clinique disponible — protocoles de kétamine IV établis et personnel clinique expérimenté

Pharmacodynamie et mécanisme d’action

• Mécanisme principal : antagoniste non compétitif et non sélectif des récepteurs NMDA ^[2–4]
  • Mélange racémique contenant des parts égales des énantiomères S-kétamine (eskétamine) et R-kétamine ^[5]
  • Se lie au site de la phencyclidine (PCP) dans le pore du canal du récepteur NMDA, bloquant l’influx calcique induit par le glutamate ^[3]
  • Inhibe préférentiellement les récepteurs NMDA sur les interneurones GABAergiques, entraînant une désinhibition des neurones pyramidaux et une libération accrue de glutamate ^[4]
  • Différences entre énantiomères
    • La S-kétamine (eskétamine) présente une affinité pour les récepteurs NMDA 2 à 3 fois supérieure à celle de la R-kétamine ^[3,6,7]
    • La R-kétamine pourrait posséder des propriétés distinctes, notamment des effets potentiellement plus marqués sur le BDNF et moins d’effets psychotomimétiques dans les études précliniques, bien que sa signification clinique reste à l’étude ^[8]
• Modulation des récepteurs AMPA

  • Potentialise indirectement la signalisation des récepteurs AMPA par l’augmentation de la libération de glutamate ^[3]

  • Le métabolite de la kétamine, la (2R,6R)-hydroxynorkétamine, active directement les récepteurs AMPA, contribuant aux effets antidépresseurs indépendamment de l’antagonisme NMDA ^[9]

  • Ce basculement de la signalisation NMDA vers la signalisation AMPA semble déterminant pour les effets antidépresseurs rapides ^[4]

• Effets en aval sur la plasticité cérébrale
  • Augmente la libération de BDNF, ce qui pourrait expliquer les effets synaptogéniques et antidépresseurs rapides ^[3,4]
  • Active la voie de signalisation mTOR, entraînant une augmentation de la synthèse protéique et la formation d’épines dendritiques dans le cortex préfrontal ^[10]
• Récepteurs opioïdes
  • Les données cliniques suggèrent une implication du système opioïde : le prétraitement par la naltrexone a significativement atténué les effets antidépresseurs de la kétamine chez l’humain ^[11]
  • Se lie aux récepteurs opioïdes μ, κ et δ avec des valeurs de Ki de 42,1, 28,1 et 272 μM respectivement ^[3,4,11]
  • La contribution aux effets thérapeutiques reste débattue, avec des données contradictoires issues des études à la naltrexone et des analyses génétiques ^[4,11,12]
  • Pourrait expliquer pourquoi d’autres antagonistes NMDA (par ex., la mémantine) sont dépourvus d’efficacité antidépressive ^[13,14]
• Autres cibles pharmacologiques
  • Récepteurs sigma : la R-kétamine présente une affinité pour le récepteur σ1 supérieure à celle de la S-kétamine ; la kétamine racémique se lie préférentiellement aux récepteurs σ2, modulant potentiellement les voies de la neuroplasticité ^[3]
  • Autres cibles : inhibition faible des transporteurs des monoamines (SERT, NET, DAT), antagonisme aux récepteurs 5-HT3 et nicotiniques, et agonisme faible du récepteur D2 à des doses sous-anesthésiques ^[3,4]

Pharmacocinétique et interactions

Métabolisme et interactions pharmacocinétiques

• La kétamine est principalement métabolisée par N-déalkylation via CYP2B6 et CYP3A4 pour former le métabolite actif, la norkétamine ^[2,3]

• Les voies mineures impliquent CYP2C9 et d’autres enzymes CYP ^[3]

• La norkétamine possède environ un tiers de la puissance anesthésique de la kétamine ^[2]

• Facteurs susceptibles d’augmenter les taux de kétamine :

  • Inhibiteurs puissants du CYP3A4 :
    • Kétoconazole, clarithromycine ^[15]
    • Jus de pamplemousse ^[16,17]
  • Inhibiteurs du CYP2B6 :
    • Fluvoxamine, ticlopidine, orphénadrine ^[15,18]
  • Surveiller les signes d’augmentation des effets de la kétamine et envisager une réduction de dose

• Facteurs susceptibles de diminuer les taux de kétamine :

  • Inducteurs puissants du CYP3A4 :
    • Rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis ^[15]
    • Surveiller une réduction d’efficacité ; une augmentation de dose peut s’avérer nécessaire
  • Inducteurs du CYP2B6 :
    • Rifampicine, éfavirenz, névirapine, phénobarbital
    • Surveiller les signes de réduction de l’efficacité de la kétamine

• Polymorphismes du CYP2B6 :

  • L’allèle CYP2B6*6 (fréquence de 15 à 60 %, la plus élevée dans les populations africaines et asiatiques) réduit l’activité enzymatique
  • Des doses de kétamine plus faibles pourraient être nécessaires chez les porteurs homozygotes ^[15]
  • La signification clinique reste incertaine en raison de résultats d’études contradictoires ^[15,19]

• La voie orale est moins fiable que l’administration parentérale

  • Biodisponibilité de seulement 20 à 30 % en raison d’un effet de premier passage hépatique important ^[20]
  • Entraîne des rapports norkétamine:kétamine plus élevés et une posologie moins prévisible

Interactions pharmacodynamiques

• Interactions médicamenteuses
  • Dépresseurs du SNC (benzodiazépines, opioïdes, alcool)
    • Peuvent entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, un coma et le décès ^[2]
    • Surveiller étroitement les paramètres respiratoires et envisager des réductions de dose
    • Les analgésiques opioïdes peuvent prolonger le temps de récupération ^[2]
  • Benzodiazépines et efficacité antidépressive
    • Peuvent atténuer les bénéfices antidépresseurs de la kétamine ^[21,22]
    • Des rapports cliniques suggèrent un retard de réponse et une rechute plus précoce en cas d’utilisation concomitante de benzodiazépines ^[23]
    • Mécanismes possibles : dépression du SNC médiée par le GABA ou suppression de la signalisation glutamatergique induite par la kétamine ^[15]
  • Théophylline/aminophylline
    • L’utilisation concomitante peut abaisser le seuil épileptogène ^[2]
    • Envisager une alternative à la kétamine chez les patients recevant ces médicaments
  • Sympathomimétiques et vasopressine :
    • Peuvent potentialiser les effets sympathomimétiques de la kétamine ^[2]
    • Surveiller étroitement les constantes vitales et envisager des ajustements posologiques individualisés
  • Modulateurs glutamatergiques :
    • Lamotrigine : peut réduire certains effets de la kétamine, mais son impact sur l’efficacité antidépressive est inconnu ^[15]
    • Mémantine : antagonisme théorique des effets de la kétamine par compétition au niveau des récepteurs NMDA ^[15,24]
    • Clozapine : pourrait théoriquement influencer la neurotransmission glutamatergique par action sur les transporteurs de glycine, atténuant ainsi les effets de la kétamine ^[15,25,26]
    • Faire preuve de prudence dans l’attente d’études formelles clarifiant l’impact sur les bénéfices thérapeutiques
  • IMAO :
    • Une revue systématique récente suggère que cette association pourrait être plus sûre que ce qui était admis jusqu’alors ^[27]
    • Aucun cas de crise hypertensive ni de syndrome sérotoninergique n’a été rapporté
    • Les élévations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque n’étaient pas cliniquement significatives, à l’exception d’un seul patient
    • Les préoccupations traditionnelles concernant les réactions hypertensives demeurent ; des recherches supplémentaires sont nécessaires
    • Surveiller étroitement les paramètres cardiovasculaires si l’association est jugée nécessaire

Demi-vie

• La kétamine présente un profil d’élimination biphasique :
  • Phase alpha (effet anesthésique) : 10 à 15 minutes — apparition et disparition rapides des effets anesthésiques ^[2]
  • Phase bêta (redistribution) : 2,5 heures — reflète la redistribution du SNC vers les tissus périphériques ^[2]
  • Les effets durent généralement 1 à 2 heures pour l’administration IV et 3 à 4 heures pour l’administration IM

Formes pharmaceutiques

Formes pharmaceutiques

• À libération immédiate :
  • Solution injectable (IV/IM, flacons multidoses)
    • 10 mg/mL (200 mg/20 mL), 50 mg/mL (500 mg/10 mL), 100 mg/mL (500
      mg/5 mL)
    • Ketalar, Générique
  • Solution intranasale (préparation magistrale, hors AMM)
    • Concentrations variables (généralement préparées à partir de solutions injectables à 50 mg/mL ou 100
      mg/mL)
    • Préparations magistrales
  • Solution orale (préparation magistrale, hors AMM)
    • Concentrations variables (préparées à partir de solutions injectables pour un dosage adapté au poids)
    • Préparations magistrales
• Considérations relatives à la formulation :
  • Solutions injectables
    • L’administration IM nécessite une injection profonde dans une masse musculaire volumineuse
    • Les doses en bolus IV doivent être administrées sur 1 minute (0,5
      mg/kg/minute) ; le traitement de la dépression requiert une perfusion de 40 minutes ^[28]
  • Préparations hors AMM :
    • Intranasale : les contraintes de volume limitent l’obtention d’une dose adéquate chez l’adulte.
    • Orale : la solution injectable peut être administrée pure ou mélangée à des agents aromatisants ; administrer immédiatement après préparation.
    • D’autres voies d’administration (sous-cutanée, rectale) existent mais ne sont pas utilisées en pratique psychiatrique
  • Formulations en cours d’investigation :
    • Les formulations sans conservateur (NRX-100) visent à éliminer le chlorure de benzéthonium présent dans les préparations actuelles
    • Les formulations à pH neutre (HTX-100) sont conçues pour une administration à la fois IV et sous-cutanée
    • Des comprimés oraux à libération prolongée (R-107) sont à l’étude afin de minimiser les effets dissociatifs et de permettre une utilisation potentielle à domicile

Indications

Utilisations psychiatriques hors AMM

Dépression résistante au traitement (TRD)

• La kétamine peut être envisagée chez les patients présentant une dépression résistante au traitement (TRD) n’ayant pas répondu aux autres thérapies antidépressives.

  • Remarque : L’eskétamine
    (intranasale) est une formulation approuvée par la FDA pour la TRD et le trouble dépressif majeur (TDM) avec idéation ou comportement suicidaire aigu (MDSI) ^[29]

• La kétamine procure des effets antidépresseurs rapides en quelques heures (contre plusieurs semaines pour les antidépresseurs classiques) ^[30–32]

• La kétamine IV apparaît comme une option viable pour les patients présentant une idéation suicidaire aiguë ou nécessitant une réponse antidépressive ultra-rapide ^[33]

• Données d’efficacité :

  • Une perfusion IV unique produit une réponse rapide débutant à 40 min et atteignant son pic à 24 heures ^[34,35]
  • La réponse diminue généralement entre le 10e et le 14e jour en l’absence de traitement d’entretien ^[13].
  • Taux de rechute atteignant 90 % à quatre semaines après un traitement unique ^[34]
  • Pourrait être aussi efficace que l’ECT dans les cas résistants au traitement, selon des essais récents ^[36]
  • Des perfusions répétées (2-3 fois par semaine) pourraient maintenir les effets antidépresseurs ^[31]
    • L’effet antidépresseur pourrait survenir plus rapidement avec des perfusions répétées de kétamine qu’avec des séances répétées d’ECT ^[37]
    • La kétamine a montré la plus grande amélioration à deux semaines par rapport aux autres traitements tels que les médicaments, l’ECT et la rTMS dans la dépression résistante au traitement ^[38]
  • Une durée de traitement allant jusqu’à 6 semaines a été étudiée, bien que la durée optimale du traitement et les protocoles de dosage d’entretien restent à établir ^[39]
  • L’efficacité et la sécurité à long terme de la kétamine demeurent largement méconnues en raison du nombre limité d’études de haute qualité, aux durées de traitement courtes et aux suivis insuffisants ^[40,41]
    • Les rares données observationnelles disponibles montrent des réponses variables et des taux de rechute élevés, soulevant des préoccupations quant à la tolérance, la tachyphylaxie et la dépendance potentielle lors d’une utilisation répétée ^[28,42–44]

• Kétamine en traitement d’augmentation

  • La kétamine peut être combinée en toute sécurité avec la plupart des antidépresseurs standard. Des essais randomisés soutiennent son utilisation aussi bien en monothérapie qu’en traitement adjuvant aux antidépresseurs et aux antipsychotiques ^[30]
  • Peut accélérer la réponse antidépressive lorsqu’elle est associée à un traitement conventionnel
    • Un essai a mis en évidence des taux de réponse plus élevés et une amélioration plus rapide lorsque la kétamine était ajoutée à l’escitalopram ^[45]

• Posologie :

  • Voie intraveineuse (IV) (la plus étudiée)
    • Dose initiale : 0,5 mg/kg (inférieure à la dose utilisée pour induire une anesthésie générale), administrée sur 40 minutes ^[46,47]
    • Peut être augmentée à 0,75-1 mg/kg en fonction de la réponse et de la tolérance ^[48]
    • Ajustement en cas d’obésité : utiliser le poids idéal pour un IMC ≥ 30 kg/m² afin de réduire les risques cardiovasculaires ^[49]
    • Vitesse de perfusion : 40 minutes en standard, bien que les durées aient varié de 2 à 100 minutes selon les études ; des vitesses plus lentes peuvent réduire les effets indésirables ^[48]
    • Fréquence : initialement 2-3 fois par semaine, puis une fois par semaine ou toutes les deux semaines en entretien ^[39]
  • Voie intramusculaire (IM)
    • Dose initiale : 0,25-0,5 mg/kg/dose ^[50]
    • Efficacité comparable à la voie IV dans de petites études comparatives directes ^[50]
    • Peut être préférée lorsque l’accès veineux est difficile ou en contexte ambulatoire ^[51]
    • Des doses supplémentaires ont été décrites, mais la fréquence et la posologie sont mal définies ^[51]
  • Voie intranasale (données limitées) :
    • Peut être prescrite sous forme de préparation intranasale par des pharmacies spécialisées.
    • 50 mg ont démontré une efficacité dans un petit essai croisé randomisé ^[52]
  • Voie orale (données limitées) :
    • 1 mg/kg trois fois par semaine a montré un bénéfice par rapport au placebo dans un petit essai contrôlé randomisé ^[53]
    • Biodisponibilité de seulement 20-30 % en raison d’un effet de premier passage hépatique important ^[54]
    • Les formulations actuellement disponibles ont un goût désagréable et une durée d’action limitée ^[30]
    • Formulation à libération prolongée en cours d’investigation : une étude de phase 2 a montré des résultats prometteurs avec une administration deux fois par semaine, conçue pour atténuer les préoccupations liées au mésusage ^[55]

Idéation suicidaire aiguë

• Des effets antisuicidaires rapides ont été rapportés dans plusieurs essais contrôlés randomisés ^[33]
• Une méta-analyse montre une réduction significative de l’idéation suicidaire par rapport au placebo dans les 24 heures, persistant jusqu’à 7 jours ^[56]
• Peut offrir une fenêtre thérapeutique cruciale lors d’une crise aiguë, le temps que les antidépresseurs conventionnels exercent leur effet ^[33]
• Efficace dans la dépression unipolaire et bipolaire avec idéation suicidaire ^[57]
• Posologie :
  • Similaire à la posologie utilisée dans la TRD :
    • IV : 0,5 mg/kg sur 40 minutes ^[57]
    • Un dosage initial plus fréquent peut être envisagé (p. ex., 2-3 fois lors de la première semaine) pour les patients à haut risque ^[39]

Dépression bipolaire

• A été étudiée et utilisée en traitement adjuvant aux thymorégulateurs plutôt qu’en monothérapie [ ^[58] ; Bahji2022a ; ^[59] ; ^[60] ;
  ^[13]]
• Réduction initiale des symptômes dépressifs jusqu’à 3-6 jours, sans supériorité soutenue par rapport aux témoins à partir de 7-13 jours selon des méta-analyses récentes ^[29]
  • La qualité des preuves est généralement faible avec un niveau de certitude bas, et les données sont insuffisantes pour différencier les effets de la kétamine racémique de ceux de l’eskétamine ^[29]
• Aucun bénéfice clair sur les taux de rémission/réponse dans les analyses portant exclusivement sur le trouble bipolaire au-delà de la phase aiguë ; des recherches complémentaires sont nécessaires [ ^[29] ;
  Bahji2022a]
• Posologie :
  • Similaire à la posologie utilisée dans la TRD, avec une surveillance étroite :
    • IV : 0,5 mg/kg sur 40 minutes ^[59]
    • Envisager un traitement thymorégulateur concomitant pour prévenir le virage thymique ^[13]

Trouble de stress post-traumatique (TSPT)

• Le guide de pratique clinique VA/DoD déconseille l’utilisation de la kétamine pour le traitement du TSPT ^[61]
• Amélioration significative des symptômes du TSPT à 24 heures et aux critères d’évaluation de 1 à 4 semaines, avec une taille d’effet faible à modérée (effet standardisé = 0,25) ^[62]
  • Cependant, l’hétérogénéité élevée entre les études et les problèmes de qualité méthodologique limitent la certitude des conclusions ^[62,63]
• Effets anxiolytiques aux points temporels aigus (<12h), subaigus (24h) et prolongés (7-14 jours) ^[63]
• Les données disponibles suggèrent un potentiel tant pour le soulagement rapide des symptômes que pour des modifications neuroplastiques durables ^[64]
• Peut être bénéfique en cas de TSPT et de dépression comorbides ^[65]
• Posologie :
  • Données limitées, suit généralement la posologie utilisée dans la dépression résistante au traitement :
    • IV : 0,5 mg/kg sur 40 minutes ^[66]

Indications approuvées par la FDA

Anesthésie générale (induction ± entretien)

• Anesthésique dissociatif administré par voie intraveineuse ou intramusculaire, utilisé en agent unique, pour l’induction avant d’autres agents, ou en complément lorsqu’une stabilité hémodynamique est souhaitable ^[2]
• Utilisée en association pour réduire le recours à d’autres agents anesthésiques. Particulièrement utile chez les patients tolérants aux opioïdes afin de minimiser les besoins en opioïdes.
• Posologie
  • Les doses anesthésiques (2-4,5 mg/kg IV) sont environ 4 à 10 fois supérieures aux doses utilisées dans la dépression ^[2]

Effets indésirables

Effets indésirables les plus fréquents

Neurologique/Psychiatrique

• Dissociation et effets psychotomimétiques (>70 % des patients) ^[67]
  • Ces effets pourraient survenir plus fréquemment avec la kétamine qu’avec l’eskétamine. Cependant, aucun essai en comparaison directe entre les deux molécules n’a été publié à ce jour ^[68]
  • Effet indésirable le plus fréquent et principale cause d’arrêt du traitement ^[2,67]
  • Inclut des modifications perceptuelles transitoires, une dépersonnalisation, une déréalisation, des hallucinations et des réactions d’émergence
  • Débute généralement pendant la perfusion et se résout dans les 2 à 4 heures ^[2,13]
  • Peut se manifester sous forme d’états oniriques agréables jusqu’à un délirium franc avec comportement irrationnel ^[2]
  • L’intensité tend à diminuer avec les administrations répétées ^[31]
• Réactions d’émergence (incidence de 12 %)
  • États confusionnels postopératoires, agitation et imagerie mentale intense au cours de la période de réveil ^[2]
  • Durée généralement de quelques heures, sans séquelles psychologiques connues liées à l’utilisation anesthésique
  • Incidence plus élevée avec l’administration intraveineuse et à doses plus élevées
  • Peuvent être atténuées en minimisant les stimulations verbales, tactiles et visuelles pendant la période de réveil ^[2]
• Anxiété, vision floue, incoordination motrice
• Céphalées
• Nausées ou vomissements

Cardiovasculaire

• Élévation de la pression artérielle (fréquemment observée) (incidence de 30-40 %) ^[67]
  • Survient généralement 30 à 40 minutes après la perfusion et se résout dans les 70 à 90 minutes ^[2]
  • PA systolique (pic moyen de 20 mmHg) ^{[13,49,57,69]}
  • PA diastolique (pic moyen de 13 mmHg) ^[49,57,69]
  • Réponse dose-dépendante, avec des élévations plus importantes aux doses élevées ^[70]
• Augmentation de la fréquence cardiaque
  • Augmentation moyenne de 9 battements/minute dans les 2 heures suivant la perfusion ^[69]
  • Les modifications se normalisent généralement dans les heures suivant l’administration
• Augmentation du débit cardiaque et de l’index cardiaque ^[2]
  • Résulte des effets sympathomimétiques de la kétamine et de l’inhibition de la recapture des catécholamines
  • Peut augmenter la demande en oxygène du myocarde
• Autres effets : douleurs thoraciques, palpitations et sensation de pression peuvent survenir, mais se résorbent généralement dans les 90 minutes ^[67]

Gastro-intestinal

• Nausées et vomissements
  • Effets indésirables transitoires fréquents dans les essais randomisés ^[31,57]
  • Se résorbent généralement dans les heures suivant l’administration

Autres effets indésirables fréquents

• Vertiges et troubles de la coordination
• Hypersalivation ^[2]
  • Un antisialagogue peut être administré avant l’induction pour gérer l’hypersalivation
• Diplopie et nystagmus ^[2]
• Élévation de la pression intraoculaire ^[2]

Effets indésirables graves

• Dépression respiratoire et apnée
  • Peuvent survenir en cas de surdosage ou d’administration trop rapide ^[2]
  • Le matériel de gestion des voies aériennes doit être immédiatement disponible ^[2]
• Potentiel d’abus et de dépendance
  • Substance contrôlée Schedule III en raison de son potentiel d’abus ^[2]
  • Le potentiel addictif de la kétamine pourrait être attribué à sa structure chimique similaire à celle de la phencyclidine, ainsi qu’à ses effets agonistes sur les récepteurs opioïdes ^[67,71]
  • Noms de rue : Special K, K, Kit Kat, Cat Valium, Super Acid, Special La Coke, Purple, Jet et Vitamin K ^[67,72]
  • Une dépendance physique et psychologique peut survenir en cas d’utilisation prolongée ; une tolérance peut se développer avec un usage répété.
• Troubles rénaux et urinaires (en cas d’utilisation chronique)
  • Symptômes des voies urinaires inférieures, notamment dysurie, pollakiurie, urgence mictionnelle et hématurie ^[2]
  • Des cas de cystite et de réduction de la capacité vésicale ont été rapportés lors d’une utilisation hors AMM au long cours
  • Une surveillance régulière est recommandée chez les patients ayant des antécédents d’utilisation chronique de kétamine ^[2]
• Neurotoxicité (en cas d’utilisation à long terme)
  • Des études menées chez des usagers abusifs montrent des effets délétères sur la structure cérébrale et les fonctions cognitives ^[67]
• Hépatotoxicité (en cas d’utilisation répétée)
  • Lésion hépatique d’origine médicamenteuse à pattern cholestatique ^[2]
  • Un bilan hépatique de référence est recommandé chez les patients recevant de la kétamine de façon répétée ^[2]

Contre-indications

• Patients chez qui une élévation significative de la pression artérielle constituerait un risque sérieux ^[2]
• Hypersensibilité connue à la kétamine ou à l’un des composants de la formulation ^[2]
• Schizophrénie connue ou suspectée (contre-indication absolue) ^[73]

Utilisation dans des populations particulières

Grossesse

• Non recommandée : les études animales montrent des modifications histopathologiques dose-dépendantes dans les organes fœtaux ainsi que des préoccupations concernant le neurodéveloppement ^[74,75]
• Le développement cérébral fœtal pourrait être affecté par l’antagonisme des récepteurs NMDA.

Allaitement

• La kétamine et ses métabolites sont présents dans le lait maternel, avec une dose infantile relative de 0,34-0,77 % de la dose maternelle ^[76,77]
• Une utilisation en dose unique (p. ex., lors d’interventions chirurgicales) est généralement considérée comme acceptable, sans effets indésirables rapportés chez les nourrissons allaités ^[78,79]
• Utilisation répétée/chronique pour la dépression :
  • Données de sécurité limitées disponibles ; une série de cas portant sur 4 patients n’a montré aucun effet indésirable ^[76]
  • Le fabricant de l’Esketamine
    déconseille l’allaitement pendant le traitement, car l’antagonisme des récepteurs NMDA affecte le développement cérébral rapide du nourrisson ^[80]
• Surveiller chez les nourrissons allaités l’apparition d’une sédation, des difficultés d’alimentation et une prise de poids adéquate

Insuffisance hépatique

• Aucun ajustement posologique n’est prévu dans la notice du fabricant.
• La kétamine subit un métabolisme hépatique extensif.
  • Une insuffisance hépatique devrait réduire la clairance de la kétamine, entraînant une augmentation des concentrations plasmatiques et un allongement de la demi-vie d’élimination.
• Une dysfonction hépatobiliaire a été rapportée lors d’une utilisation récurrente ou prolongée de kétamine (par exemple, en cas de mésusage/abus, ou dans le cadre d’utilisations hors AMM médicalement supervisées mais non approuvées, telles que certains protocoles de douleur chronique) ^[2,81]

Insuffisance rénale

• Insuffisance légère à modérée :
  • Aucun ajustement posologique nécessaire pour les doses uniques ^[20]
• Insuffisance sévère/insuffisance rénale terminale :
  • Aucun ajustement posologique nécessaire ^[82]
  • Utiliser avec prudence. Éviter une utilisation prolongée ou surveiller les signes de toxicité
  • Voie parentérale : les taux de kétamine peuvent être supérieurs de 20 % ; les métabolites actifs peuvent s’accumuler, avec une signification clinique inconnue ^[82,83]
  • Administration orale (hors AMM) : données pharmacocinétiques limitées ; un métabolisme de premier passage extensif entraîne des concentrations en norkétamine et déhydronorkétamine plus élevées par rapport aux voies parentérales ^[54,84]

Obésité

• Données limitées. L’hétérogénéité des stratégies posologiques empêche toute recommandation universelle basée sur le poids ^[85,86]
• Obésité de classe 1 et 2 (IMC 30-39 kg/m²) :
  • Utiliser le poids corporel réel pour la dose initiale
  • Titrer en fonction de l’effet clinique si nécessaire
• Obésité de classe 3 (IMC ≥40 kg/m²) :
  • Utiliser le poids corporel ajusté ou le poids corporel idéal pour la dose initiale ^[87]
  • Maintenir un poids de référence constant tout au long du traitement (ne pas alterner entre les méthodes de calcul du poids). Surveiller l’accumulation des métabolites en cas d’utilisation prolongée.

Personnes âgées

• Aucun ajustement posologique spécifique nécessaire
• Les personnes âgées métabolisent la kétamine plus lentement et nécessitent des doses plus faibles.

Noms commerciaux

• États-Unis : Ketalar
• Canada : Ketalar
• Autres pays/régions : Calypsol, Inducmina, Kain, Keiran, Ketalar,
  Ketanest, Ketamin, Ketamin curamed, Ketamin Inresa, Ketamin sintetica,
  Ketamine, Ketamine HCL, Ketamine interpharma, Ketlar, Ketomin, Micro
  ketamine, Narkamon, Tekam

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