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06. Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique

Publié le 1 août 2025 Date d'expiration de la certification : 1 août 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL9206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Points clés

La naltrexone est la meilleure option de première intention, sauf en cas de cirrhose décompensée, auquel cas l’acamprosate est préférable.
La gabapentine ne présente aucune hépatotoxicité et ne nécessite aucun ajustement posologique en cas d’insuffisance hépatique.
La plupart des médicaments indiqués dans le trouble de l’usage de l’alcool peuvent être utilisés chez les patients transplantés hépatiques, à l’exception du disulfirame.

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 14

Maintenant, parlons de l’adaptation des choix de médicaments pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool, ce qui est probablement la préoccupation principale de la plupart d’entre vous. Vous connaissez probablement tous les médicaments que nous utilisons. Mais lesquels utilisez-vous ?

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 1 sur 14

Diapositive 2 sur 14

Tout d’abord, l’un des principaux facteurs est la présence ou non d’une décompensation hépatique. Je me réfère à cet article de Vannier et al. de 2022. Il contient un tableau que je trouve remarquable. Il montre le rapport des chances de développer une décompensation hépatique après avoir commencé un traitement médicamenteux pour le trouble lié à l’usage d’alcool (MAUD). Comme j’ai essayé de vous convaincre dans la première section de cette présentation, tout MAUD réduit d’environ deux tiers le rapport des chances de progresser vers une décompensation hépatique. En d’autres termes, le rapport des chances ajusté est de 0,35 en faveur de la pharmacothérapie par rapport à l’absence de traitement.

Références :

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 2 sur 14

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Diapositive 3 sur 14

Quels sont les plus efficaces dans cette comparaison de Vannier ? La naltrexone, la gabapentine et le topiramate. Ils sont tous modérément efficaces – avec des tailles d’effet de 0,27, 0,36 et 0,43 – pour éviter la progression vers une décompensation hépatique. Cela suggère que ces trois médicaments sont sûrs, même si je suppose que la plupart d’entre vous pensent que la naltrexone n’est pas sans danger pour le foie.

Références :

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 3 sur 14

Diapositive 4 sur 14

Fait intéressant, le baclofène n’a montré aucun effet, et deux médicaments semblaient même aggraver la progression vers la décompensation hépatique – l’acamprosate avec un rapport des chances ajusté de 1,99 et le disulfirame de 2,59, donc bien pire. Je souligne toutefois que la valeur p, c’est-à-dire la significativité de la différence, n’est pas de 0,05 ou moins. Il faut donc prendre ces résultats avec un grain de sel. Mais cela confirme que la naltrexone, la gabapentine et le topiramate sont assez efficaces, car tous étaient significatifs à 0,05 ou moins.

Références :

Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 4 sur 14

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Diapositive 5 sur 14

La diapositive suivante provient de Lamia Haque de l’Université Yale, l’une de mes collègues, et est partiellement incluse dans une revue de Melissa Weimer. C’est un peu complexe, c’est pourquoi je vais prendre un peu de temps pour l’expliquer.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 5 sur 14

Diapositive 6 sur 14

Supposons que vous ayez un patient présentant des symptômes de sevrage. Bien sûr, vous gérez d’abord le sevrage, puis vous décidez quels médicaments utiliser. S’il souffre d’un trouble lié à l’usage d’alcool modéré à sévère avec une maladie hépatique alcoolique précoce ou sans maladie hépatique alcoolique, vos choix, par ordre de préférence, sont la naltrexone, puis l’acamprosate, puis le disulfirame, suivis de choix secondaires comme le topiramate, la gabapentine et le baclofène. Cet algorithme privilégie donc fortement l’utilisation des médicaments approuvés par la FDA tant que c’est sans danger.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 6 sur 14

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Diapositive 7 sur 14

En présence d’une cirrhose compensée, nous écartons le disulfirame. Les choix sont donc, dans l’ordre, la naltrexone, l’acamprosate, puis les médicaments non approuvés par la FDA.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 7 sur 14

Diapositive 8 sur 14

S’il y a une hépatite alcoolique ou une cirrhose décompensée (l’hépatite alcoolique ne signifie pas cirrhose, mais une réaction inflammatoire sévère du foie), l’ordre change. L’acamprosate passe en tête, suivi de la naltrexone, et enfin des médicaments non approuvés par la FDA.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 8 sur 14

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Diapositive 9 sur 14

En cas de trouble lié à l’usage d’alcool léger, selon cet algorithme, beaucoup recommanderaient d’abord une intervention brève avec un soutien par les pairs. Envisagez les médicaments si cela n’est pas efficace.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 9 sur 14

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Je pense que c’est un bon guide. Il y a quelques considérations pour les médicaments non approuvés par la FDA. Si le topiramate n’est pas toléré, si la gabapentine n’a pas été efficace ou si le baclofène n’est pas toléré, vous ajustez l’utilisation de ces médicaments en conséquence.

Références :

Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217

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Pour les maladies hépatiques avec ajustements des MAUD, en cas de fonction hépatique altérée (pas seulement une élévation des transaminases, mais un métabolisme hépatique altéré), les informations de prescription de la gabapentine n’indiquent aucune hépatotoxicité ni besoin d’ajustement posologique. Pour le topiramate, l’insuffisance hépatique est très rare, mais des cas mortels ont été rapportés. Comme il est métabolisé par l’enzyme CYP450 3A4, particulièrement s’il est utilisé avec le valproate, surveillez l’hépatotoxicité.

Références :

Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 11 sur 14

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Pour le baclofène, il n’existe pas de recommandations formelles d’ajustement posologique en cas d’insuffisance hépatique en raison de son métabolisme hépatique limité, mais il existe quelques rapports de cas d’hépatite aiguë. Les essais cliniques suggèrent généralement qu’il est sûr dans les maladies hépatiques alcooliques, y compris les maladies hépatiques avancées. À l’exception du disulfirame, tous les agents MAUD peuvent être utilisés chez les receveurs de greffe du foie, avec les mises en garde discutées précédemment. Donc, une fois qu’un patient a reçu une greffe du foie et retrouvé une fonction hépatique normale, tous les agents sauf le disulfirame peuvent être utilisés. Ils n’interagissent pas avec les immunosuppresseurs post-transplantation.

Références :

Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L., Mirijello, A., Abenavoli, L., D'Angelo, C., Caputo, F., Zambon, A., Haber, P. S., & Gasbarrini, G. (2007). Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: Randomised, double-blind controlled study. The Lancet, 370(9603), 1915–1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61814-5
Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0

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Les points clés de cette section sont : le choix du MAUD doit être adapté aux objectifs individuels du patient. Veulent-ils l’abstinence ou une consommation réduite ? C’est une direction vers laquelle le domaine évolue, permettant à ceux souffrant de troubles liés à l’usage d’alcool d’envisager une consommation réduite comme objectif. Examinez également les antécédents de traitement et les comorbidités médicales pour guider votre choix.

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 13 sur 14

Diapositive 14 sur 14

Si un médicament antérieur pour le trouble lié à l’usage d’alcool a été efficace et bien toléré, reprenez ce même agent. Si des essais antérieurs d’un MAUD ont été adéquats mais ont échoué, passez à la meilleure option suivante. La naltrexone est généralement la meilleure option de première intention, sauf en cas de cirrhose décompensée, auquel cas choisissez l’acamprosate.

Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique Diapositive 14 sur 14

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07. Trouble lié à l’usage de l’alcool avec comorbidités respiratoires et infectieuses : ajustements thérapeutiques

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Sélectionner les médicaments appropriés pour le trouble lié à l’usage de l’alcool en fonction des caractéristiques propres à chaque patient, notamment la fonction hépatique, les objectifs thérapeutiques et les comorbidités médicales.
Surveiller et gérer les effets indésirables potentiels des médicaments utilisés dans le trouble lié à l’usage de l’alcool, incluant l’hépatotoxicité associée à la naltrexone et au disulfirame, ainsi que l’acidose métabolique liée au topiramate.
Mettre en œuvre une thérapie combinée fondée sur les données probantes, associant les médicaments du trouble lié à l’usage de l’alcool à des interventions comportementales, afin d’optimiser les résultats thérapeutiques chez les patients présentant différents degrés d’atteinte hépatique.

Date de publication initiale: 1 août 2025
Date d’expiration: 1 août 2028

Intervenant: Kevin A. Sevarino, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

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Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

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