Diapositives et transcription
Diapositive 1 sur 21
Je vais maintenant aborder le choix des antidépresseurs chez les patients sous hémodialyse : la sécurité cardiaque, la dialysabilité des médicaments et les ajustements de doses.
Références :
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Diapositive 2 sur 21
Tout d’abord, l’effet de la dialyse sur les médicaments psychiatriques. Le principe essentiel à garder à l’esprit est que la dialyse ne restaure pas la fonction rénale. Ainsi, les patients sous hémodialyse conservent une fonction rénale extrêmement altérée, voire nulle, entre leurs séances d’hémodialyse. Cela signifie que les médicaments non éliminés par la dialyse doivent être utilisés comme on le ferait chez un patient présentant une insuffisance rénale sévère. Et même lorsque des médicaments sont éliminés par le processus de dialyse, cela n’équivaut pas à avoir des reins fonctionnels.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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Diapositive 3 sur 21
En principe, les médicaments devraient être éliminés par le processus de dialyse, car celle-ci repose sur la diffusion des molécules selon un gradient de concentration. Mais la réalité est bien plus complexe, car leur élimination dépend de multiples facteurs, et c’est la combinaison de ces facteurs qui détermine ce que l’on peut appeler la dialysabilité d’un médicament.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Diapositive 4 sur 21
Le premier de ces facteurs est la taille moléculaire. Le médicament doit être suffisamment petit pour traverser les pores de la membrane semi-perméable du dialyseur.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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Diapositive 5 sur 21
Le deuxième facteur est la liaison aux protéines. Les molécules liées aux protéines sont trop volumineuses pour traverser la membrane semi-perméable, ce qui signifie que seule la fraction libre du médicament peut être éliminée par dialyse. La proportion de médicament disponible pour l’élimination par dialyse peut donc varier si le taux de protéines du patient change. En règle générale, les médicaments liés aux protéines à plus de 80 % sont moins susceptibles d’être éliminés par dialyse que ceux présentant une liaison protéique plus faible.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Diapositive 6 sur 21
Le troisième facteur contribuant à la dialysabilité est le volume de distribution. Les médicaments à volume de distribution élevé ont tendance à avoir une liaison protéique plasmatique plus faible, mais sont plus liposolubles, ce qui signifie qu’ils se distribuent largement dans les tissus de l’organisme et ne sont présents qu’en faibles quantités dans le sang. Or, le médicament doit être disponible dans le sang pour pouvoir être éliminé par dialyse. Ainsi, les médicaments présentant un volume de distribution très élevé sont moins susceptibles d’être disponibles pour l’élimination par dialyse. Dans ce contexte, un volume de distribution supérieur à 0,7 mL/kg est considéré comme élevé.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
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Diapositive 7 sur 21
En ce qui concerne plus spécifiquement les patients souffrant de dépression, celle-ci est très fréquente chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Sa prévalence est peut-être trois fois supérieure à celle de la population générale, et les taux de dépression chez ces patients pourraient même dépasser ceux observés chez des patients atteints d’autres maladies chroniques. Chez les patients sous hémodialyse dépistés pour la dépression, les taux sont tout aussi élevés : au moins un patient sur quatre est concerné, et beaucoup restent non diagnostiqués et non traités.
Références :
- Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J. C., Tonelli, M., Johnson, D. W., Nicolucci, A., Pellegrini, F., Saglimbene, V., Logroscino, G., Fishbane, S., & Strippoli, G. F. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179–191. https://doi.org/10.1038/ki.2013.77
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Diapositive 8 sur 21
Plusieurs explications ont été avancées pour rendre compte de cette situation, selon au moins trois dimensions. L’inflammation associée à la dépression pourrait contribuer à la progression de la maladie rénale. Il est possible que l’interleukine-6 joue un rôle dans la physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique.
Références :
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
- Katon, W. J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. *Biological Psychiatry*, *54*(3), 216–226. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00273-7
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Diapositive 9 sur 21
Le fardeau de l’insuffisance rénale terminale peut lui-même conduire à la dépression, et la dépression peut à son tour aggraver le vécu de ce fardeau. La dépression peut également nuire à l’observance thérapeutique, d’autant plus que les patients atteints d’insuffisance rénale chronique doivent souvent prendre un grand nombre de médicaments. Par ailleurs, la dépression peut rendre difficile le maintien d’une bonne nutrition, qui est pourtant essentielle à la santé rénale.
Références :
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
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La dépression dans l’insuffisance rénale terminale revêt une importance capitale, non seulement pour la santé mentale en elle-même, mais aussi parce qu’elle est associée à une mortalité physique accrue. De plus, le risque de mortalité lié à la maladie rénale est directement corrélé à la sévérité de la dépression : plus le patient est déprimé, plus le risque de mortalité associé à sa maladie rénale est élevé.
Références :
- Saglimbene, V., Palmer, S., Scardapane, M., Craig, J. C., Ruospo, M., Natale, P., Gargano, L., Leal, M., Bednarek-Skublewska, A., Dulawa, J., Ecder, T., Stroumza, P., Marco Murgo, A., Schön, S., Wollheim, C., Hegbrant, J., & Strippoli, G. F. (2017). Depression and all-cause and cardiovascular mortality in patients on haemodialysis: A multinational cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(2), 377–384. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw016
- Wu, P. H., Lin, M. Y., Huang, T. H., Lin, Y. T., Hung, C. C., Yeh, Y. C., Kuo, H. T., Chiu, Y. W., Hwang, S. J., Tsai, J. C., & Carrero, J. J. (2019). Depression amongst patients commencing maintenance dialysis is associated with increased risk of death and severe infections: A nationwide cohort study. *PLoS ONE*, *14*(6), e0218335. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218335
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Diapositive 11 sur 21
Les antidépresseurs chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique sont en réalité très importants. Ils le sont non seulement pour le traitement de la dépression, mais aussi pour les résultats de la maladie rénale elle-même. Malgré la prévalence de la dépression dans l’insuffisance rénale chronique et son impact, les essais évaluant l’efficacité et la sécurité des antidépresseurs chez les patients dialysés sont rares. Ils sont pour la plupart assez courts, limités à 12 semaines. Beaucoup de ces études ne sont pas randomisées ou sont des études en ouvert, et elles portent en grande partie sur les ISRS. Cela signifie qu’il n’existe pas de données suffisantes pour justifier le choix d’un médicament plutôt qu’un autre sur la seule base de l’efficacité chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
Références :
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Diapositive 12 sur 21
Le choix devrait plutôt reposer sur les préférences du patient et sur l’extrapolation des données issues de populations non dialysées. La sécurité est également très importante et constitue probablement le facteur le plus déterminant, car les patients dialysés atteints d’insuffisance rénale chronique présentent souvent une charge de comorbidités très significative.
Références :
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
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Diapositive 13 sur 21
Il est également important de rappeler que certains symptômes fréquemment observés chez les patients dialysés, comme la fatigue, l’insomnie ou la perte d’appétit, peuvent être causés par l’urémie dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique, mais recoupent aussi les critères diagnostiques de la dépression. C’est un élément clé à prendre en compte lors de l’analyse des essais cliniques dans ce domaine, mais aussi bien sûr dans la prise en charge des patients.
Références :
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Diapositive 14 sur 21
Les considérations cardiaques sont essentielles lors de la prescription d’antidépresseurs chez les patients sous dialyse, car ceux atteints d’insuffisance rénale terminale présentent un risque accru d’effets indésirables cardiaques pour de nombreuses raisons : en partie en raison de la polymédication, mais aussi en raison des modifications électrolytiques importantes survenant pendant la dialyse. La période de dialyse est donc une période pro-arythmique. De plus, les patients atteints d’insuffisance rénale chronique présentent fréquemment des comorbidités cardiovasculaires.
Références :
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
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Diapositive 15 sur 21
Les moments les plus à risque d’événement cardiaque sont les heures précédant, pendant et immédiatement après la séance de dialyse. En effet, la surcharge hydrique s’accumule jusqu’au moment de la dialyse, ce qui augmente le risque de bradycardie dans les 12 heures précédentes ainsi que la pression ventriculaire droite, et tout cela accroît le risque de fibrillation auriculaire pendant la dialyse. D’autres facteurs entrent également en jeu. Par exemple, si le patient prend un médicament chronotrope négatif qui est éliminé par la dialyse, le risque d’arythmie sera plus élevé immédiatement après la séance.
Références :
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
Diapositive 16 sur 21
Une large étude de cohorte rétrospective portant sur plus de 65 000 patients hémodialysés prenant du citalopram ou de l’escitalopram versus des ISRS non prolongateurs du QT a été réalisée. Cette étude a mis en évidence un rapport des risques instantanés de mort cardiaque subite de 1,18 pour l’escitalopram et le citalopram. Le risque absolu de mort cardiaque subite était très faible : 0,02 % contre 0,017 %, mais cela correspond à 1 décès supplémentaire pour 48 patients traités par an. Cet effet est amplifié chez les patients âgés, les femmes, les patients présentant des troubles de la conduction préexistants et ceux prenant d’autres médicaments prolongateurs du QT.
Références :
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
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Diapositive 17 sur 21
En conséquence de cette étude, il convient d’éviter si possible le citalopram et l’escitalopram chez les patients sous dialyse, en particulier chez ceux présentant d’autres facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QT. Les antidépresseurs tricycliques doivent également être évités pour la même raison, en raison de leur effet pro-arythmique, du risque potentiel de bradycardie et de leur effet sur la contractilité cardiaque.
Références :
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Diapositive 18 sur 21
La mirtazapine ou la sertraline seraient à privilégier, car ces deux antidépresseurs ont démontré leur innocuité chez les patients en post-infarctus du myocarde. On pense ici principalement aux médicaments dont la sécurité est établie chez les patients à haut risque d’événement cardiaque. Ni la mirtazapine ni la sertraline ne sont éliminées par la dialyse, bien que la mirtazapine chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère doive être initiée à faible dose et augmentée prudemment, car sa clairance peut être réduite d’environ 50 % en cas d’insuffisance rénale sévère. La sertraline est un peu plus facile à utiliser : sa clairance n’est pas significativement affectée par l’insuffisance rénale et peut être prescrite comme à l’habitude.
Références :
- Honig, A., Kuyper, A. M., Schene, A. H., van Melle, J. P., de Jonge, P., Tulner, D. M., Schins, A., Crijns, H. J., Kuijpers, P. M., Vossen, H., Lousberg, R., Ormel, J., & MIND-IT investigators. (2007). Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial with mirtazapine. *Psychosomatic Medicine*, *69*(7), 606–613. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31814b260d
- O'Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., Zakhary, B., Stough, W. G., Arias, R. M., Rivelli, S. K., & Krishnan, R. (2010). Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: Results of the SADHART-CHF trial. *Journal of the American College of Cardiology*, *56*(9), 692–699. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.068
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Diapositive 19 sur 21
Le seul antidépresseur pouvant poser un problème particulier avec le processus de dialyse est la moclobémide. La moclobémide est liée aux protéines à 50 % et présente un volume de distribution de 1 L/kg. Elle est probablement dialysée par hémodialyse, mais presque aucune moclobémide n’est excrétée dans les urines. Ainsi, la posologie de la moclobémide ne nécessite pas d’ajustement en cas d’insuffisance rénale, les reins n’étant pas réellement impliqués dans son élimination. La dialyse ne devrait donc pas avoir d’impact appréciable sur les concentrations plasmatiques, ce que confirment les données publiées ne montrant aucune modification pharmacocinétique de la moclobémide chez les patients sous dialyse. Ainsi, bien qu’un problème puisse exister en théorie sur la base de la dialysabilité du médicament, il est peu probable qu’il se pose en pratique.
Références :
- Ashley, C., & Dunleavy, A. (Eds.). (2022). *The renal drug database*. CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003221487
- Stoeckel, K., Pfefen, J. P., Mayersohn, M., Schoerlin, M. P., Andressen, C., Ohnhaus, E. E., Frey, F., & Guentert, T. W. (1990). Absorption and disposition of moclobemide in patients with advanced age or reduced liver or kidney function. Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 360, 94–97. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1990.tb05346.x
Diapositive 20 sur 21
Points clés concernant l’utilisation des antidépresseurs chez les patients sous dialyse. La dialyse ne restaure pas la fonction rénale. Les patients conservent une fonction rénale extrêmement altérée, voire nulle, entre les séances de dialyse. Cela signifie que si un médicament n’est pas éliminé par le processus de dialyse, il doit être utilisé comme on le ferait en cas d’insuffisance rénale sévère. La dépression est très fréquente chez les patients sous dialyse. Les données disponibles sont insuffisantes pour établir la supériorité d’un antidépresseur par rapport à un autre en termes d’efficacité chez les patients dialysés.
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Diapositive 21 sur 21
Les antidépresseurs ne sont pas dialysés et doivent donc être dosés conformément aux recommandations applicables à l’insuffisance rénale sévère. Le citalopram et l’escitalopram pourraient être associés à un risque accru de mort cardiaque subite et devraient idéalement être évités. Les antidépresseurs tricycliques doivent également être évités en raison du risque cardiaque. La sertraline et la mirtazapine constituent généralement de bons choix.
