01. Catatonie : les antipsychotiques peuvent-ils prévenir les rechutes ?

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Les antipsychotiques peuvent-ils prévenir les rechutes de catatonie ?

Que peut-on faire pour prévenir les rechutes dans la catatonie ? C’est l’une des questions que j’entends le plus souvent de la part des patients, des membres de leur famille et des professionnels de santé.

Les rechutes sont fréquentes dans la catatonie. Chez les patients présentant une schizophrénie et une catatonie, par exemple, plus de 50 % des individus feront une rechute de leur catatonie. Nous pensons également que chaque épisode de catatonie augmente le risque d’épisodes futurs, peut-être de façon analogue au phénomène de kindling observé dans l’épilepsie.

Historiquement, nous disposions de peu de recommandations fondées sur des preuves pour prévenir les rechutes. Très peu d’études longitudinales sur la catatonie ont été menées. La plupart des experts tendent à penser que les benzodiazépines en traitement d’entretien réduisent probablement les récidives, mais les données probantes à cet égard restent assez limitées.

Nous disposons désormais, pour la première fois, d’une étude de cohorte rétrospective bien conçue, publiée dans JAMA Psychiatry, qui examine les facteurs de risque de rechute dans la catatonie — et ses conclusions principales pourraient vous surprendre. Le traitement par antipsychotiques pourrait en réalité prévenir les récidives.

Les antipsychotiques ont longtemps été évités

Je devine votre réaction. Attendez ! Les antipsychotiques seraient bénéfiques dans la catatonie ?

Je pensais qu’ils étaient nocifs dans la catatonie. Je l’ai dit des dizaines de fois dans d’autres présentations. Alors, que se passe-t-il ?

Il est vrai que depuis plus de 40 ans, la position établie est que les antipsychotiques sont généralement néfastes dans la catatonie. Bien que les antipsychotiques typiques aient été couramment utilisés dans les années 1970 et au début des années 1980 pour traiter la schizophrénie catatonique, l’apparition, au début et au milieu des années 1980, de rapports reliant l’utilisation des antipsychotiques à la catatonie, puis la reconnaissance croissante, vers la fin des années 1980, des liens entre la catatonie et le syndrome malin des neuroleptiques, ont profondément modifié les recommandations à l’encontre des antipsychotiques.

Depuis lors, les antipsychotiques atypiques ont parfois été utilisés dans des cas rapportés pour traiter la catatonie lorsque les autres agents avaient échoué, mais la plupart des recommandations actuelles — notamment celles de la British Association of Psychopharmacology et de l’American Psychiatric Association — préconisent une prudence extrême dans l’utilisation des antipsychotiques en raison du risque d’aggravation de la catatonie ou d’induction de caractéristiques malignes. Notre groupe de recherche avait inclus les antipsychotiques dans notre algorithme 2017 des traitements alternatifs, mais de manière assez réticente et uniquement en dernier recours, lorsque les autres agents ont échoué ou ne sont pas disponibles.

Conception de l’étude : cohorte rétrospective

Examinons plus en détail l’étude d’aujourd’hui pour comprendre comment et pourquoi les antipsychotiques pourraient effectivement réduire les récidives dans la catatonie. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective menée en Inde portant sur 303 patients atteints de catatonie. Les patients ont été suivis jusqu’à 6 ans et demi après l’épisode index, avec un suivi médian de 2 ans et demi.

Le critère de jugement principal était la rechute de catatonie, survenue chez 148 patients, soit près de la moitié des patients inclus. Le risque de rechute était le plus élevé au cours des deux premières années.

La présence d’une prescription d’antipsychotiques à la sortie de l’épisode index était associée à un délai plus long avant la rechute et à un risque de rechute réduit de 41 %. Le diagnostic psychiatrique sous-jacent, dichotomisé en trouble du spectre schizophrénique ou trouble affectif, n’était pas associé au taux de récidive.

Taux de rechute similaire dans les troubles affectifs

Plusieurs éléments méritent d’être soulignés. Tout d’abord, l’étude suggère que près de la moitié des patients atteints de catatonie présenteront une récidive — un chiffre particulièrement élevé.

Cela dépasse ce que j’aurais pu estimer. Des études antérieures avaient montré des taux de rechute supérieurs à 50 % dans la schizophrénie, mais j’aurais imaginé des taux inférieurs dans les troubles affectifs, car les patients présentant une schizophrénie catatonique ont tendance à répondre moins bien aux benzodiazépines et à suivre une évolution plus chronique.

Or, il semble que le taux de récidive dans les troubles affectifs soit à peu près identique, du moins dans cet échantillon. Il convient de noter que cet échantillon comptait près de deux fois plus de patients présentant des troubles du spectre schizophrénique que des troubles affectifs. L’effectif pour les troubles affectifs est donc relativement faible.

Nous devons interpréter ce résultat avec prudence, car l’étude pourrait manquer de puissance statistique pour détecter une différence ; le signal n’en reste pas moins notable et justifie des investigations complémentaires.

Un épisode index prolongé comme facteur prédictif de rechute

Un autre résultat notable est qu’un épisode index plus long du diagnostic psychiatrique sous-jacent était associé à un taux de récidive plus élevé. Ce résultat n’est pas vraiment surprenant et est cohérent avec ce que les travaux antérieurs auraient pu laisser prévoir. Une maladie non traitée conduit à la résistance au traitement et à un risque accru de récidive en général.

Fait intéressant, la durée de la catatonie elle-même n’était pas liée à la résistance au traitement. Cependant, les auteurs ont utilisé une variable dichotomique pour la durée de la catatonie, la divisant en deux catégories — inférieure ou égale à deux semaines, ou supérieure à deux semaines — ce qui a pu limiter leur capacité à détecter une différence.

Aucune différence de taux de récidive n’a été observée pour les autres variables, notamment les variables démographiques.

Deux résultats négatifs notables

Deux autres résultats négatifs retiennent également l’attention. Aucune différence de taux de récidive n’a été observée entre les épisodes de catatonie d’apparition brutale et ceux d’apparition plus insidieuse, bien que les épisodes à début insidieux aient été relativement peu nombreux dans l’échantillon total.

Fait particulièrement notable, un antécédent d’épisode de catatonie n’était pas associé à un risque accru de récidive. Ce résultat m’a surpris, d’autant plus qu’après la lecture du résumé, je m’étais demandé si un antécédent de catatonie n’orientait pas l’échantillon global vers des taux de rechute plus élevés, et ce en raison de la théorie du kindling que j’ai mentionnée précédemment.

Cependant, seulement environ un tiers des patients de l’échantillon total avaient un antécédent de catatonie, et je pense qu’un échantillon plus large aurait pu montrer que les épisodes antérieurs confèrent effectivement un risque plus élevé de rechute. Néanmoins, sur la base de cet échantillon, nous ne pouvons pas affirmer que c’est le cas.

Des résultats sur les benzodiazépines qui défient les attentes

De loin, les deux résultats les plus inattendus de cette étude sont, d’une part, le fait qu’une réponse robuste au test de provocation au lorazépam était associée à un risque plus élevé de récidive et, d’autre part — et c’est le plus surprenant — qu’une prescription de benzodiazépine à la sortie était liée à une récidive plus rapide de la catatonie.

Comment interpréter ces résultats ? Faut-il cesser de prescrire des benzodiazépines à la sortie ? En y réfléchissant davantage, je me demande si ces résultats ne constituent pas un bon exemple du fait que l’association n’implique pas la causalité.

Comme le suggèrent les auteurs, les patients qui ont répondu de façon plus robuste au test de provocation au lorazépam ont peut-être fait l’objet d’une diminution plus rapide des benzodiazépines, et cette réduction accélérée aurait pu augmenter le risque de rechute, ce qui est cohérent avec l’enseignement général.

À l’inverse, une prescription de benzodiazépine à la sortie pourrait indiquer que le patient était encore en cours de diminution des doses. Dans ce cas, la nécessité d’une diminution plus longue pourrait avoir été le signe d’une certaine résistance au traitement.

Par ailleurs, le fait de prescrire une diminution des doses après la sortie plutôt que de la finaliser pendant l’hospitalisation aurait pu ouvrir la possibilité que le patient ne suive pas intégralement la réduction prescrite en ambulatoire.

En d’autres termes, aucun de ces résultats ne devrait, selon moi, inciter à modifier la recommandation actuelle d’une diminution progressive et lente avec examen de la prescription de benzodiazépines en traitement d’entretien en ambulatoire, notamment en cas d’épisodes antérieurs. Rien ne permet de penser que les benzodiazépines causent ou prédisposent d’une quelconque manière à une rechute de catatonie. De fait, la majorité des données disponibles suggèrent le contraire.

Implications pratiques pour les cliniciens

Pour revenir à la question initiale et à la conclusion principale de cette étude, qu’en est-il des antipsychotiques dans la catatonie ? Devrions-nous modifier notre pratique ? Je continuerais à préconiser une prudence extrême dans l’utilisation des antipsychotiques pour le traitement de la catatonie aiguë.

Je n’utilise généralement pas les antipsychotiques pour traiter la catatonie, même en cas de résistance au traitement. Cependant, j’ai fréquemment besoin de recourir à un antipsychotique pour gérer la psychose en comorbidité avec la catatonie. Dans ce cas, je choisis un agent à faible potentiel, j’initie le traitement à la dose la plus faible et j’administre l’antipsychotique en association directe avec une benzodiazépine administrée simultanément.

Si cette étude modifie ma pratique d’une quelconque façon, elle m’encourage à être plus proactif dans le traitement de la maladie psychiatrique sous-jacente une fois la catatonie résolue.

Bien que les auteurs soulignent que les antipsychotiques pourraient prévenir la catatonie par leurs actions sur le glutamate, je pense qu’il est plus probable que ce qu’ils ont mis en évidence avec cette étude est que l’aggravation de la schizophrénie sous-jacente ou d’un trouble affectif est elle-même associée à un risque de rechute de catatonie, et que les antipsychotiques en traitement d’entretien contribuent à prévenir la récidive de maladies psychiatriques telles que la schizophrénie et le trouble bipolaire, et donc à prévenir les rechutes de catatonie.

Pour cette raison, nous devrions probablement envisager de façon plus proactive la prescription d’antipsychotiques à l’approche de la sortie des patients, une fois leurs symptômes catatoniques stabilisés, en supposant que ces agents sont indiqués pour la psychose ou la stabilisation thymique sur la base du diagnostic sous-jacent présumé.

Avec les discussions croissantes autour de la déprescription des antipsychotiques, cette étude fournit également des arguments selon lesquels, pour les patients atteints de catatonie, nous devrions faire preuve de prudence quant à la déprescription au cours des deux premières années suivant un épisode, compte tenu du risque potentiel de rechute.

Abstract

Résumé de l’article original, reproduit en anglais.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Référence

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.