Diapositives et transcription
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Maintenant, nous allons aborder les classes spécifiques de médicaments et les considérations à prendre en compte lors de la prescription chez les populations gériatriques. Nous commencerons par parler des antidépresseurs.
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Notre principe général de prescription pour les personnes âgées est de commencer à faible dose, d’augmenter lentement, mais de ne pas s’arrêter, particulièrement chez les patients anxieux.
Références :
- Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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Diapositive 3 sur 25
Pour commencer à faible dose, généralement la dose initiale d’antidépresseurs sera d’environ un quart à la moitié de la dose habituelle pour les jeunes adultes. Par exemple, pour l’escitalopram ou Lexapro, nous commencerions à des doses de 2,5 mg puis augmenterions progressivement. Augmenter lentement, donc si l’amélioration est minime, nous voulons nous assurer de continuer à augmenter la dose, mais ne pas s’arrêter. Nous voulons vraiment traiter jusqu’à la résolution des symptômes et la rémission, et de nombreux patients auront encore besoin de doses thérapeutiques du médicament. Enfin, soyez patients. Nous savons que ces médicaments peuvent prendre du temps pour faire effet et qu’il peut falloir 8 à 12 semaines pour que ces antidépresseurs soient pleinement efficaces.
Références :
- Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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Il est vraiment important d’expliquer le délai prévu avant de ressentir les bénéfices des médicaments afin que les patients ne se découragent pas. L’une des choses que j’essaie vraiment d’éviter dans ma pratique clinique, c’est qu’un patient prenne un antidépresseur pendant une semaine ou deux, puis arrête parce qu’il n’a pas remarqué de bénéfice, et attende ensuite la prochaine visite clinique pour me le dire. Je pense qu’il est vraiment important d’aider les gens à comprendre que ces médicaments prennent du temps pour faire effet, et qu’ils doivent être patients pendant que les médicaments commencent à agir et que les doses sont progressivement augmentées.
Références :
- Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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Diapositive 5 sur 25
Il peut également être utile de fournir une psychoéducation sur les compétences d’adaptation et les stratégies pour gérer les symptômes de manière comportementale. C’est là que les orientations vers une psychothérapie individuelle ou de groupe peuvent être très utiles.
Références :
- Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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J’utilise rarement d’autres médicaments comme les benzodiazépines, l’hydroxyzine ou la gabapentine comme transition, sauf si c’est absolument nécessaire. Ce serait dans des cas spécifiques de patients souffrant peut-être de dépression psychotique ou de dépression anxieuse très sévère.
Références :
- Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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Diapositive 7 sur 25
Lorsque nous pensons aux antidépresseurs de première intention chez les personnes âgées, généralement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou ISRS seront notre traitement de première ligne. Nous choisissons généralement ces médicaments car ils tendent à être plus sûrs en cas de surdosage et ont un profil d’effets secondaires relativement bénin.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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En termes d’effets secondaires les plus courants que nous observons, il y a beaucoup de récepteurs sérotoninergiques dans notre cerveau. Il y a aussi beaucoup de récepteurs sérotoninergiques dans notre tractus gastro-intestinal. Ainsi, les troubles gastro-intestinaux, les nausées, les vomissements, les maux d’estomac sont généralement les effets secondaires les plus courants que nous observons. Cependant, ces effets peuvent être transitoires. Et parfois, continuer le médicament ou prendre le médicament avec de la nourriture peut aider.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
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Diapositive 9 sur 25
Les maux de tête peuvent être un problème, ainsi que les effets secondaires sexuels. Je pense que parfois il peut y avoir une stigmatisation selon laquelle la santé sexuelle n’est pas aussi importante pour les personnes âgées, mais il est important de mentionner les effets secondaires sexuels et de faire un suivi pour s’assurer que les patients se sentent à l’aise de signaler tout effet secondaire qu’ils pourraient avoir.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
- Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
Diapositive 10 sur 25
L’hyponatrémie est quelque chose qui peut survenir avec ces médicaments en tant que classe. En général, j’aime voir au moins une documentation antérieure d’un niveau de sodium. Et si quelqu’un a des antécédents connus d’hyponatrémie, je suivrais cela à l’avenir. Ou pour les patients qui deviennent confus ou présentent un état mental altéré après avoir commencé un antidépresseur, je vérifierais un bilan métabolique de base pour évaluer leur niveau de sodium.
Références :
- Jacob, S., & Spinler, S. A. (2006). Hyponatremia associated with selective serotonin-reuptake inhibitors in older adults. Annals of Pharmacotherapy, 40(9), 1618-1622. https://doi.org/10.1345/aph.1G293
- Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry: The Journal of the Association of European Psychiatrists, 67(1), e20. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.11
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Diapositive 11 sur 25
Les antidépresseurs peuvent agir en synergie avec d’autres médicaments qui augmentent le risque de saignement, et il y a également des effets antiplaquettaires et des récepteurs de sérotonine sur les plaquettes. Donc, le risque de saignement pour les patients qui prennent également des AINS, de l’aspirine, de la warfarine, c’est quelque chose auquel vous devez penser.
Références :
- Edinoff, A. N., Raveendran, K., Colon, M. A., Thomas, B. H., Trettin, K. A., Hunt, G. W., Kaye, A. M., Cornett, E. M., & Kaye, A. D. (2022). Selective serotonin reuptake inhibitors and associated bleeding risks: A narrative and clinical review. Health Psychology Research, 10(4), 39580. https://doi.org/10.52965/001c.39580
Diapositive 12 sur 25
En tant que classe, les antidépresseurs pourraient être associés à un risque accru de chute. Généralement, cela tend à se produire lorsque les personnes commencent tout juste le médicament ou augmentent la dose. Je considère cela comme une préoccupation plus importante pour les médicaments qui ont un blocage alpha et peuvent entraîner une hypotension posturale. Mais en tant que classe, nous savons que ces médicaments peuvent être associés à cela. Et les médicaments peuvent également être associés à une certaine prise de poids.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- van Poelgeest, E. P., Pronk, A. C., Rhebergen, D., & van der Velde, N. (2021). Depression, antidepressants and fall risk: therapeutic dilemmas-a clinical review. European Geriatric Medicine, 12(3), 585–596. https://doi.org/10.1007/s41999-021-00475-7
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Diapositive 13 sur 25
En termes d’antidépresseurs les plus couramment prescrits pour les personnes âgées, il s’agira généralement de l’un de ces trois premiers – la sertraline, le citalopram et l’escitalopram. Généralement, nous choisissons ces médicaments car ils ont relativement peu d’interactions médicamenteuses et tendent à avoir un peu moins de certains des effets secondaires dont nous avons parlé. Encore une fois, nous allons commencer dans la fourchette inférieure des doses et augmenter progressivement selon la tolérance.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
Diapositive 14 sur 25
Je vais mentionner quelques points importants où nous pourrions envisager de prescrire un peu différemment que pour notre population adulte moyenne. La paroxétine ou Paxil est un médicament que j’essaie généralement d’éviter de prescrire aux personnes âgées. La raison en est qu’il est anticholinergique, donc il peut entraîner des effets secondaires comme la constipation, la rétention urinaire, la confusion. C’est aussi à la fois un substrat et un inhibiteur de la voie CYP2D6, et peut donc avoir plus d’interactions médicamenteuses. Il a également une demi-vie très courte. Donc si les gens arrêtent brusquement le médicament, cela peut conduire à un syndrome de sevrage grave.
Références :
- Chew, M. L., Mulsant, B. H., Pollock, B. G., Lehman, M. E., Greenspan, A., Mahmoud, R. A., Kirshner, M. A., Sorisio, D. A., Bies, R. R., & Gharabawi, G. (2008). Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 56(7), 1333-1341. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.01737.x
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Diapositive 15 sur 25
La fluoxétine ou Prozac, c’est un médicament qui a également une certaine inhibition du CYP2D6, donc plus d’interactions médicamenteuses. Je suis probablement moins enclin à prescrire ce médicament pour les personnes âgées.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Chew, M. L., Mulsant, B. H., Pollock, B. G., Lehman, M. E., Greenspan, A., Mahmoud, R. A., Kirshner, M. A., Sorisio, D. A., Bies, R. R., & Gharabawi, G. (2008). Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 56(7), 1333-1341. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.01737.x
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Citalopram. Je vais juste mentionner l’avertissement de la FDA de 2011 qui était spécifique au citalopram, qui parlait d’augmentations de l’intervalle QT dépendantes de la dose. Et quand vous examinez ces études, c’est généralement de l’ordre de 10 à 12 msec que le QT peut être prolongé. Cependant, en raison de la surveillance ECG recommandée et de la discussion du profil risque-bénéfice avec les patients, il est probablement un peu moins largement prescrit aux États-Unis qu’avant cet avertissement de la FDA. Ma façon de voir les choses est que si vous avez un patient avec un intervalle QT de base normal, si son intervalle QT augmente de 12 secondes dans un QTc normal, ce n’est probablement pas si grave. Pour quelqu’un qui a des antécédents d’intervalle QT prolongé, ce n’est peut-être pas un médicament que vous aimeriez commencer en première intention.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- U.S. Food and Drug Administration. (2011, August 24). FDA drug safety communication: Abnormal heart rhythms associated with high doses of Celexa (citalopram hydrobromide). FDA Safety Announcement. https://tinyurl.com/3ccwx577
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Diapositive 17 sur 25
L’escitalopram ou Lexapro, l’énantiomère S du citalopram, est probablement l’un des antidépresseurs les plus largement prescrits maintenant. Il peut également provoquer des augmentations de l’intervalle QT dépendantes de la dose, mais n’a pas été signalé par l’avertissement de la FDA.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
Diapositive 18 sur 25
Quelques autres médicaments. La vidazolone agit comme un ISRS et a également un effet d’agoniste partiel des récepteurs de la sérotonine, donc elle agit sur plusieurs mécanismes différents. La vortioxétine est un antidépresseur novateur avec des effets sur plusieurs récepteurs de la sérotonine et sur le transporteur de la sérotonine. Le trazodone ou Desyrel est un autre médicament que nous utilisons souvent pour le traitement de l’insomnie à des doses plus faibles que celles que nous utiliserions pour la dépression.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Kok, R. M., & Reynolds, C. F., III. (2017). Management of depression in older adults: A review. JAMA, 317(20), 2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5706
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Diapositive 19 sur 25
Ce graphique montre le risque relatif de prolongation du QTc pour plusieurs médicaments psychiatriques différents, y compris les antipsychotiques ainsi que les antidépresseurs. Encore une fois, nous pouvons voir le risque relatif de médicaments comme le citalopram et l’escitalopram par rapport à certains médicaments antipsychotiques comme la thioridazine et la ziprasidone.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Celano, C. M., Januzzi, J. L., Alam, A., Cohen, Z., Motiwala, S. R., & Huffman, J. C. (2018). QTc prolongation and psychotropic medications [Resource document]. American Psychiatric Association. https://tinyurl.com/2sazct7z
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Passons maintenant aux IRSN. Ces médicaments agissent à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline, et les médicaments courants de cette classe comprennent la duloxétine, la venlafaxine et la desvenlafaxine.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
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Diapositive 21 sur 25
La duloxétine ou Cymbalta est un médicament couramment utilisé pour la douleur chronique. C’est aussi un complément. Et tous ces médicaments ont une indication pour la douleur chronique. Donc, si vous avez un patient souffrant de dépression, d’anxiété et de douleur chronique, vous pouvez parfois penser à faire d’une pierre deux coups.
Références :
- Lunn, M. P., Hughes, R. A., & Wiffen, P. J. (2014). Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(1), CD007115. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007115.pub3
Diapositive 22 sur 25
La venlafaxine ou Effexor est un autre IRSN couramment utilisé. Nous devons vraiment doser le médicament au-dessus de 150 mg pour obtenir à la fois l’effet sur la sérotonine et la noradrénaline. La desvenlafaxine ou Pristiq est simplement le métabolite de la venlafaxine, et l’avantage de ce médicament est que vous obtenez à la fois l’effet sur la sérotonine et la noradrénaline dès la dose initiale.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Harvey, A. T., Rudolph, R. L., & Preskorn, S. H. (2000). Evidence of the dual mechanisms of action of venlafaxine. Archives of General Psychiatry, 57(5), 503-509. https://doi.org/10.1001/archpsyc.57.5.503
- Spoelhof, G. D., Davis, G. L., & Licari, A. (2011). Clinical vignettes in geriatric depression. American Family Physician, 84(10), 1149-1154.
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Diapositive 23 sur 25
En ce qui concerne les effets liés à la noradrénaline, tous ces médicaments seront plus activateurs, donc ce sont des médicaments que vous voulez vraiment doser au début de la journée pour ne pas perturber le sommeil la nuit. Également lié à l’effet noradrénergique, ces médicaments peuvent augmenter la pression artérielle, en particulier la pression artérielle diastolique.
Références :
- Kovich, H., Kim, W., & Quaste, A. M. (2023). Pharmacologic treatment of depression. American Family Physician, 107(2), 173-181.
- Spoelhof, G. D., Davis, G. L., & Licari, A. (2011). Clinical vignettes in geriatric depression. American Family Physician, 84(10), 1149-1154.
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Points clés pour cette section : Notre principe général de prescription en gériatrie est de commencer à faible dose, d’augmenter lentement, mais de ne pas s’arrêter et d’être patient. Ces médicaments peuvent prendre du temps pour faire effet. Les ISRS sont généralement le traitement de première intention pour la dépression et l’anxiété en fin de vie. Les effets secondaires les plus courants des ISRS sont les troubles gastro-intestinaux, les maux de tête et les effets secondaires sexuels.
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Diapositive 25 sur 25
Parmi les ISRS, nous éviterons généralement d’utiliser la paroxétine chez les personnes âgées en raison de ses propriétés anticholinergiques. Les IRSN sont indiqués pour la douleur chronique, la dépression et l’anxiété, mais en raison de cet effet noradrénergique, nous devons surveiller les effets secondaires, notamment l’activation et l’augmentation de la pression artérielle.
