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08. Prescription des antipsychotiques chez les personnes âgées : considérations cliniques

Publié le 4 novembre 2025 Date d'expiration de la certification : 4 novembre 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL9608

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Health Services Researcher - University of Michigan Department of Psychiatry

Points clés

Pour la prescription d’antipsychotiques chez les personnes âgées, privilégier l’approche « commencer bas, aller doucement et éventuellement arrêter », en particulier dans le contexte de la démence.
Le brexpiprazole est approuvé par la FDA dans le traitement de l’agitation associée à la maladie d’Alzheimer, mais son bénéfice clinique est modeste et son utilisation s’accompagne de risques significatifs de mortalité.
La pimavansérine peut représenter une option thérapeutique bénéfique chez les patients parkinsoniens présentant une psychose qui développent des symptômes extrapyramidaux (EPS) ou une sédation sous quétiapine.

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Diapositives et transcription

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Ensuite, nous allons aborder les considérations relatives à l’utilisation des antipsychotiques chez la population gériatrique.

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Nous savons que les antipsychotiques s’accompagnent de divers effets indésirables. Certains de ces médicaments peuvent provoquer un blocage alpha, entraînant une hypotension orthostatique. C’est notamment le cas de médicaments comme la quétiapine ou la clozapine.

Références :

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Les médicaments peuvent également avoir des effets extrapyramidaux significatifs liés au blocage des récepteurs D2, ce qui peut entraîner des troubles de la marche, une rigidité motrice, des tremblements, une akathisie et une dyskinésie tardive. Beaucoup de ces médicaments ont des propriétés antimuscariniques, qui peuvent provoquer des effets secondaires anticholinergiques.

Références :

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Ils peuvent avoir des propriétés antihistaminiques, qui peuvent entraîner de la sédation, une prise de poids, le syndrome métabolique, et en lien avec les effets antimuscariniques, peuvent provoquer des arythmies et un allongement de l’intervalle QT. Ces médicaments présentent également un risque accru d’événements vasculaires ou d’accident vasculaire cérébral.

Références :

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Lorsque nous examinons l’incidence annuelle cumulée de la dyskinésie tardive avec les antipsychotiques conventionnels, nous constatons que l’utilisation de ces médicaments chez les personnes âgées est associée à un risque plus élevé de dyskinésie tardive. Ces effets secondaires extrapyramidaux ou la dyskinésie tardive sont donc plus susceptibles de survenir chez les personnes âgées.

Références :

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Jeste, D. V., Caligiuri, M. P., Paulsen, J. S., Heaton, R. K., Lacro, J. P., Harris, M. J., Bailey, A., Fell, R. L., & McAdams, L. A. (1995). Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Archives of General Psychiatry, 52(9), 756–765. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950210050010
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Pour les doses initiales de ces médicaments, nous utilisons généralement environ un quart à la moitié de la dose initiale typique et nous augmentons progressivement. Pour les antidépresseurs, nous disons « commencer bas, aller lentement et ne pas arrêter ». Dans le cas des antipsychotiques, nous pourrions plutôt penser à « commencer bas, aller lentement et peut-être arrêter », particulièrement dans le contexte de la démence.

Références :

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.

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Dans la démence, nous savons qu’il existe un avertissement en encadré noir pour les antipsychotiques et qu’ils sont associés à une mortalité accrue lorsqu’ils sont utilisés pour le traitement des troubles comportementaux chez les patients âgés atteints de démence. Ceci est basé sur une analyse de 17 essais contrôlés par placebo avec l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et l’aripiprazole. Ces études ont montré que l’utilisation de ces médicaments est associée à une augmentation de la mortalité de 1,6 à 1,7 fois. Nous savons que ces médicaments peuvent être très utiles pour certains patients présentant des troubles comportementaux liés à la démence, mais ils comportent ce risque de mortalité. Ce risque est généralement dû à des problèmes cardiaques, un accident vasculaire cérébral ou un événement d’aspiration comme une pneumonie d’aspiration.

Références :

Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710
Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x

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Plusieurs études ont examiné le nombre de patients à traiter pour nuire, et dans cette étude particulière, le préjudice est le risque de décès à six mois. Par rapport aux non-utilisateurs d’antipsychotiques, chez les patients atteints de démence qui ont récemment commencé à prendre des antipsychotiques, il suffit de traiter 8 patients avec l’halopéridol pour qu’un décès survienne.

Références :

Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., & Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry, 72(5), 438–445. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3018
Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x

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Dans une étude réalisée par Helen Kales, on a examiné la survie après une nouvelle exposition à un médicament antipsychotique, et vous pouvez voir ces courbes de survie qui diminuent toutes après l’initiation. Les résultats sont un peu plus défavorables pour des médicaments comme l’halopéridol et l’olanzapine, et peut-être un peu meilleurs avec des médicaments comme la quétiapine.

Références :

Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710

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Je vais mentionner quelques antipsychotiques uniques en ce qui concerne la prescription chez les personnes âgées. La pimavansérine ou Nuplazid est un antipsychotique atypique indiqué pour le traitement des hallucinations et des délires associés à la psychose de la maladie de Parkinson. C’est un agoniste inverse qui a également une activité antagoniste au niveau du récepteur de la sérotonine, et présente peu ou pas de blocage D2. Il porte toujours l’avertissement en encadré noir concernant l’augmentation de la mortalité dans la démence et peut également provoquer un allongement de l’intervalle QT. Les effets secondaires courants comprennent des symptômes gastro-intestinaux, un œdème périphérique et de la confusion.

Références :

Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29

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Certains pourraient se demander s’il y a des avantages à utiliser la pimavansérine plutôt que la quétiapine dans le traitement des hallucinations associées à la maladie de Parkinson. Je pense que cela peut être utile pour les patients qui développent encore des effets secondaires extrapyramidaux avec la quétiapine ou qui présentent une sédation excessive avec ce médicament. Cela évite également la surveillance sanguine requise avec le Clozaril.

Références :

Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29

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Un autre médicament est le brexpiprazole ou Rexulti, un antipsychotique atypique qui a été récemment approuvé par la FDA américaine en mai 2023 et est devenu le premier médicament approuvé par la FDA pour le traitement de l’agitation associée à la maladie d’Alzheimer. C’est un médicament assez coûteux, qui peut coûter environ 1400 dollars par mois. Je tiens à préciser que les études réalisées ont examiné un changement dans le score de l’Inventaire d’Agitation de Cohen-Mansfield et ont constaté une amélioration d’environ 5 points par rapport au placebo. Cependant, cette échelle va de 0 à 203. Il s’agit donc d’une amélioration statistiquement significative, mais dont l’importance clinique reste incertaine.

Références :

Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810

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Si l’on compare cette amélioration de 5 points à certains des antipsychotiques utilisés pour traiter les troubles comportementaux dans la démence mais qui ne sont pas approuvés par la FDA, cette amélioration n’est pas meilleure que celle des autres médicaments. En fait, elle pourrait même être inférieure à certaines données que nous avons pour la rispéridone. Ce médicament porte toujours un avertissement en encadré noir concernant l’augmentation de la mortalité dans la démence, et dans ces études, le risque de décès était environ 4 fois plus élevé chez les patients prenant du brexpiprazole par rapport au placebo sur une période de 16 semaines. Ces médicaments sont également associés à un allongement de l’intervalle QTc.

Références :

Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810

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Voici donc quelques points clés pour cette section : Les antipsychotiques s’accompagnent d’une multitude d’effets secondaires, notamment des effets métaboliques, un allongement de l’intervalle QT et des troubles moteurs qui doivent être surveillés. Les antipsychotiques sont associés à un risque accru de mortalité lorsqu’ils sont utilisés pour traiter la psychose liée à la démence.

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La pimavansérine est un nouvel antipsychotique indiqué pour traiter la psychose associée à la maladie de Parkinson, mais elle porte le même avertissement en encadré noir concernant le risque accru de mortalité. Le brexpiprazole est le premier antipsychotique approuvé par la FDA américaine pour le traitement de l’agitation associée à la maladie d’Alzheimer. Cependant, l’effet thérapeutique reste modeste.

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09. Benzodiazépines et apparentés chez les personnes âgées : considérations cliniques

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Analyser les schémas de prescription et identifier les médicaments psychotropes potentiellement inappropriés chez les personnes âgées à l’aide de critères fondés sur les données probantes.
Appliquer les principes de prescription gériatrique aux principales classes de médicaments psychotropes, notamment les doses initiales appropriées, les stratégies de titration et la surveillance des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge.
Évaluer les risques et les bénéfices des médicaments psychotropes chez les personnes âgées atteintes de démence.

Date de publication initiale: 4 novembre 2025
Date d’expiration: 4 novembre 2028

Intervenant: Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

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