02. Maintenance du trouble bipolaire : quelle est la plage posologique optimale ?

Version texte

Posologie optimale pour le traitement de maintenance du trouble bipolaire

En tant que clinicien prenant en charge des patients atteints de trouble bipolaire, la question de la posologie réelle des médicaments en traitement de maintenance me semble particulièrement pertinente. Si aider les patients à se remettre d’épisodes dépressifs ou maniaques est essentiel, les maintenir en bonne santé est tout aussi important et gratifiant. En psychiatrie, nous adhérons souvent à l’adage selon lequel « ce qui guérit maintient la guérison », mais existe-t-il des données pour étayer cette approche ?

Une étude finlandaise remet en question les pratiques posologiques conventionnelles

Une étude finlandaise à l’échelle nationale, publiée dans l’Acta Psychiatrica Scandinavica, a examiné des patients en conditions réelles sur plus d’une décennie, remettant en question certaines conceptions conventionnelles sur la posologie des médicaments dans le trouble bipolaire. L’étude suggère que des doses plus élevées de médicaments couramment prescrits ne conduisent pas toujours à de meilleurs résultats à long terme.

Les doses standard : la zone d’équilibre optimale

L’étude a examiné la relation entre différentes posologies d’antipsychotiques et de thymorégulateurs et la probabilité de rechute, mesurée par les hospitalisations psychiatriques. Pour la plupart des médicaments étudiés, notamment :

• L’olanzapine • La rispéridone • Le valproate • La lamotrigine

Les doses standard semblaient constituer la zone d’équilibre optimale, entraînant les taux les plus faibles d’hospitalisation psychiatrique. Il est intéressant de noter que la carbamazépine à la dose modérée de 400 mg a également montré des taux de rechute réduits.

Aripiprazole : des résultats prometteurs

L’aripiprazole a démontré un risque de rechute notablement faible aux doses faibles et standard, surpassant les autres antipsychotiques étudiés (olanzapine, quétiapine et rispéridone). Ce résultat est particulièrement intéressant car, malgré une efficacité modeste dans le traitement de la dépression bipolaire, l’aripiprazole pourrait présenter des résultats supérieurs dans la prévention de la rechute globale.

Quétiapine : une efficacité de maintenance limitée

Fait surprenant, la quétiapine, fréquemment prescrite dans le trouble bipolaire et reconnue pour son efficacité dans le traitement de la dépression bipolaire, n’a montré aucune réduction du risque de rechute à quelque posologie que ce soit dans cette étude.

Considérations de sécurité : hospitalisations non psychiatriques

L’étude a également examiné les hospitalisations non psychiatriques comme indicateur des effets indésirables potentiels des médicaments. La plupart des antipsychotiques étaient associés à un risque accru d’hospitalisations non psychiatriques à toutes les plages posologiques, en particulier aux doses élevées. L’exception notable était l’aripiprazole aux doses faibles ou standard, dont le profil s’avérait relativement neutre à cet égard. De même, les thymorégulateurs aux doses faibles à standard présentaient des profils de risque neutres.

Lithium : une double efficacité réaffirmée

Le lithium, pilier du traitement du trouble bipolaire, a montré des résultats prometteurs :

• Aux doses faibles à modérées, il était associé à une diminution du risque d’hospitalisations médicales non psychiatriques • Il était lié à une réduction du risque de rechute à toutes les posologies

Ces données renforcent la double efficacité du lithium dans le traitement de la manie et la prévention des rechutes en phase de maintenance. Ces résultats recadrent le profil de risque du lithium et remettent en question les préoccupations prédominantes concernant ses effets rénaux et thyroïdiens à long terme. Fort heureusement, ces complications potentielles peuvent être adéquatement dépistées par une surveillance biologique semestrielle.

Limites de l’étude : prise en compte des facteurs liés aux patients

Il est crucial de reconnaître une limitation majeure de ces données en conditions réelles : les patients recevant des posologies plus élevées présentent souvent des formes plus sévères de trouble bipolaire ou d’autres comorbidités psychiatriques. Leurs taux de rechute plus élevés peuvent être attribuables à des affections intrinsèquement plus difficiles à traiter plutôt qu’à la posologie des médicaments.

Implications pratiques pour les cliniciens

Sur la base de ces résultats, je recommande l’approche suivante :

1. Obtenir la rémission du patient à la posologie individuellement efficace, dans la plage de prescription sécurisée.
2. Équilibrer l’efficacité par rapport aux effets indésirables émergents à mesure que les doses augmentent.
3. Après six mois de rémission, envisager une réduction progressive vers une plage posologique modérée ou faible.
4. Pour les patients ayant répondu à la quétiapine, envisager une titration croisée vers un médicament disposant de meilleures données de maintenance, tel que l’aripiprazole ou le lithium.
5. Considérer la lamotrigine comme traitement de maintenance pour prévenir les épisodes dépressifs bipolaires à long terme, en raison de sa combinaison favorable d’efficacité et de tolérance.
6. Surveiller la réponse du patient, la stabilité thymique et les effets indésirables tout au long du processus.

Considérations relatives aux médicaments plus récents

Cette étude n’a pas examiné les antipsychotiques plus récents tels que la lurasidone, la cariprazine et la lumatépérone. Ces médicaments ont démontré leur efficacité dans le trouble bipolaire et présentent des profils d’effets indésirables métaboliques plus favorables. Leur impact sur les hospitalisations non psychiatriques reste à évaluer.

Points clés à retenir

• Les doses standard constituent souvent l’option la plus efficace et la plus sûre à long terme pour les médicaments du trouble bipolaire • L’aripiprazole est prometteur dans la prévention des rechutes • L’efficacité à long terme de la quétiapine pourrait être limitée • Le lithium continue de démontrer des bénéfices au-delà de la stabilisation thymique • La carbamazépine et la lamotrigine sont des options sous-utilisées en traitement de maintenance

Adoptez une approche posologique prudente et personnalisée, assurez une surveillance étroite de l’efficacité et des effets indésirables, et envisagez de réduire les doses au cours de la phase de maintenance si nécessaire.

Abstract

Résumé de l’article original, reproduit en anglais.

Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety

Jonne Lintunen, Aleksi Hamina, Markku Lähteenvuo, Tapio Paljärvi, Antti Tanskanen, Jari Tiihonen, Heidi Taipale

Background

Finding effective treatment regimens for bipolar disorder is challenging, as many patients suffer from significant symptoms despite treatment. This study investigated the risk of relapse (psychiatric hospitalization) and treatment safety (non-psychiatric hospitalization) associated with different doses of antipsychotics and mood stabilizers in persons with bipolar disorder.

Methods

Individuals aged 15-65 with bipolar disorder were identified from Finnish national health registers in 1996-2018. Studied antipsychotics included olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole; mood stabilizers lithium, valproic acid, lamotrigine, and carbamazepine. Medication use was divided into three time-varying dose categories: low, standard, and high. The studied outcomes were risk of psychiatric hospitalization (relapse) and the risk of non-psychiatric hospitalization (treatment safety). Stratified Cox regression in within-individual design was used.

Results

The cohort included 60,045 individuals (mean age 41.7 years, SD 15.8; 56.4% female). Mean follow-up was 8.3 years (SD 5.8). Of antipsychotics, olanzapine and aripiprazole were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses, and risperidone in low dose. The lowest adjusted hazard ratio (aHR) was observed for standard dose aripiprazole (aHR 0.68, 95% CI 0.57-0.82). Quetiapine was not associated with a decreased risk of relapse at any dose. Mood stabilizers were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses; lowest aHR was observed for standard dose lithium (aHR 0.61, 95% CI 0.56-0.65). Apart from lithium, high doses of antipsychotics and mood stabilizers were associated with an increased risk of non-psychiatric hospitalization. Lithium was associated with a decreased risk of non-psychiatric hospitalization in low (aHR 0.88, 95% CI 0.84-0.93) and standard doses (aHR 0.81, 95% CI 0.74-0.88).

Conclusions

Standard doses of lithium and aripiprazole were associated with the lowest risk of relapse, and standard dose of lithium with the lowest risk of non-psychiatric hospitalization. Quetiapine was not associated with decreased risk of relapse at any dose.

Référence

Lintunen, J.; Hamina, A.; Lähteenvuo, M.; Paljärvi, T.; Tanskanen, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(1):81-91.