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Antipsychotiques dans l’agitation démentielle
Il y a quelques mois, nous avons abordé les options thérapeutiques limitées disponibles pour la prise en charge de l’agitation dans la maladie d’Alzheimer et les autres formes de démence. Les antipsychotiques demeurent des agents largement utilisés, en dépit des mises en garde de la FDA concernant le risque de mort subite chez les patients atteints de démence et des recommandations des référentiels qui ne préconisent leur utilisation que pour les épisodes d’agitation sévère mettant en danger le patient ou le soignant.
Seul le brexpiprazole bénéficie d’une indication officielle aux États-Unis, dont l’utilisation reste limitée par de multiples facteurs. En Europe, la rispéridone dispose d’une indication pour le traitement à court terme des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer. De nombreux autres médicaments sont utilisés hors AMM, avec des niveaux de preuve et des profils d’effets indésirables variables.
Méta-analyse olanzapine vs rispéridone
Une nouvelle revue systématique et méta-analyse compare l’olanzapine et la rispéridone en termes d’efficacité et de tolérance dans les troubles du comportement liés à la démence, dans l’espoir d’apporter des données supplémentaires permettant d’orienter le clinicien dans le choix entre des options thérapeutiques restreintes. Cette étude, publiée dans la revue Medicine Open, a analysé 23 essais cliniques contrôlés prospectifs portant sur 2 427 participants. Il s’agit d’un effectif relativement faible pour une méta-analyse, ce qui limite la portée des conclusions. La majorité des études n’étaient pas réalisées en aveugle et présentaient un risque de biais potentiel, entraînant des cotations de qualité méthodologique basses. Les études portaient généralement sur une utilisation à court terme du médicament, de huit semaines ou moins.
SCPD : un terme générique
Les auteurs utilisent tout au long de l’article le terme SCPD (symptômes comportementaux et psychologiques de la démence). Cette large catégorie regroupe cinq sous-catégories distinctes :
- Perturbations cognitivo-perceptuelles (hallucinations, idées délirantes)
- Symptômes moteurs (déambulation, errance)
- Symptômes verbaux (cris, agressivité verbale)
- Symptômes émotionnels (labilité thymique)
- Symptômes végétatifs (insomnie, diminution de l’appétit)
Cette hétérogénéité des symptômes cibles entre les études complexifie les comparaisons dans le cadre d’une méta-analyse et limite davantage les conclusions.
Principaux résultats : avantages potentiels de l’olanzapine
L’étude suggère que l’olanzapine pourrait être plus efficace que la rispéridone dans la réduction des SCPD, notamment sur les idées délirantes et les perturbations comportementales nocturnes. L’olanzapine présente également un profil d’effets indésirables légèrement plus favorable sur les EPS, l’agitation et les troubles du sommeil, bien qu’elle entraîne davantage de prise de poids.
Certains résultats sont cohérents avec les données attendues : • Le risque plus élevé d’EPS sous rispéridone (agent à haute puissance) • Le potentiel de prise de poids plus marqué sous olanzapine • L’effet sédatif de l’olanzapine améliorant les perturbations du sommeil
Idées délirantes dans la démence : un phénomène singulier ?
Le résultat selon lequel l’olanzapine surpasse la rispéridone sur les idées délirantes est moins intuitif. Une théorie émergente propose que les idées délirantes dans la démence diffèrent de celles observées dans les pathologies psychiatriques primaires telles que la schizophrénie.
Alors que les idées délirantes dans la schizophrénie sont considérées comme d’origine dopaminergique, celles de la démence pourraient résulter de perturbations du réseau par défaut et du système cholinergique. Elles s’apparenteraient davantage à des confabulations — comblant des lacunes cognitives — qu’à de véritables idées délirantes. Par exemple, les idées délirantes de vol (les plus fréquentes et les plus précoces dans la maladie d’Alzheimer) pourraient survenir parce que les patients oublient où ils ont posé leurs affaires, et que leur cerveau comble ces lacunes en élaborant un récit de vol. Des théories similaires existent pour d’autres idées délirantes fréquentes dans la démence (par ex., idées délirantes d’infidélité, idées délirantes d’intrus déplaçant des meubles ou des objets).
Si ces manifestations ne constituent pas des idées délirantes classiques sous influence dopaminergique, l’avantage de l’olanzapine pourrait s’expliquer par son profil pharmacologique « multirécepteur » impliquant de multiples mécanismes d’action.
Limites de l’étude
La faible taille d’échantillon et l’hétérogénéité des critères de jugement limitent la portée des conclusions. Les résultats sont en contradiction avec au moins trois revues systématiques antérieures n’ayant retrouvé aucune différence d’efficacité entre la rispéridone et l’olanzapine.
Les auteurs attribuent cette divergence aux critères de mesure retenus : la présente étude a comparé des taux de réponse objectifs (critères dichotomiques d’amélioration/aggravation), tandis que les revues précédentes comparaient des scores individuels (critères de jugement continus sur échelles graduées). Bien que les auteurs soutiennent que leur méthode présente des avantages, la comparaison de scores sur échelles est généralement considérée comme scientifiquement supérieure.
Implications cliniques et perspectives
Compte tenu des limites de cette étude, il me paraît prématuré de privilégier l’olanzapine sur la rispéridone en me fondant sur ces seuls résultats. Je continuerai plutôt à adapter le choix de l’antipsychotique aux besoins spécifiques de chaque patient, aux symptômes cibles et au profil d’effets indésirables.
La différence potentielle de physiopathologie entre les perturbations perceptuelles dans la démence et celles observées dans d’autres pathologies mérite d’être prise en considération. Les recherches futures pourraient explorer des agents ciblant le glutamate, l’acétylcholine et la sérotonine dans la prise en charge de ces symptômes chez les patients atteints de démence.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease Systematic review and meta-analysis
Zhang, Zhihua MDa; Zhang, Xijuana; Xu, Lingyana
Objectives
Olanzapine and risperidone have emerged as the most widely used drugs as short-term prescription in the treatment of behavioral disturbances in dementia. The present systematic review and meta-analysis was hence performed to investigate the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), aiming to provide updated suggestion for clinical physicians and caregivers.
Design
Prospective controlled clinical studies were included, of which available data was extracted. Outcomes of BEHAVE-AD scores with the variation of grades, specific behaviors variables, as well as safety signals were pooled for the analysis by odds rates and weighted mean differences, respectively.
Data Sources
Medline, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and WanFang.
Eligibility Criteria
Prospective, controlled clinical studies, conducted to compare the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of BPSD.
Data Extraction and Synthesis
Interested data including baseline characteristics and necessary outcomes from the included studies were extracted independently by 2 investigators. BEHAVE-AD scale was adopted to assess the efficacy in the present study. All behaviors were evaluated at the time of the initiation of the treatment, as well as the completion of drugs courses. Adverse events were assessed with the criteria of Treatment Emergent Symptom Scale, or Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms dictionary. Weighted mean difference was used for the pooled analysis.
Results
A total of 2427 participants were included in the present meta-analysis. Comparative OR on response rate, and remarkable response rate between olanzapine and risperidone was 0.65 (95% CI: 0.51-0.84; P = .0008), and 0.62 (95% CI: 0.50-0.78; P < .0001), respectively. There were statistical differences observed by olanzapine on the improvement of variables including delusions (WMD, -1.83, 95% CI, -3.20, -0.47), and nighttime behavior disturbances (WMD, -1.99, 95% CI, -3.60, -0.38) when compared to risperidone.
Conclusion
Our results suggested that olanzapine might be statistically superior to risperidone on the reduction of BPSD of Alzheimer’s disease, especially in the relief of delusions and nighttime behavior disturbances. In addition, olanzapine was shown statistically lower risks of agitation, sleep disturbance, and extrapyramidal signs.
Référence
Zhang, Z.; Zhang, X. & Xu, L. (2024). Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis. Medicine; 103(27):e35663.
