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Sélection des antipsychotiques dans la psychose du premier épisode
Dans ce Quick Take, nous examinons une question à laquelle vous pouvez être confronté lors de la prise en charge d’un patient présentant une psychose du premier épisode ou une schizophrénie débutante : Quel antipsychotique initier en premier ?
Pour répondre à cette question, nous nous appuierons sur un article prospectif de 2024 signé par Matej Markota et ses collègues de la Mayo Clinic de Rochester (New York), publié dans la revue Schizophrenia. Les auteurs soulignent à juste titre que le guide de pratique clinique sur la schizophrénie de l’American Psychiatric Association manque de directives suffisamment précises pour de nombreux cliniciens en quête de recommandations concrètes. Ils relèvent également que les recommandations existantes divergent dans leurs conclusions et nécessitent une mise à jour.
Les auteurs ont élaboré un algorithme centré sur des médicaments disposant de :
- Données d’efficacité à long terme
- Données sur l’arrêt du traitement toutes causes confondues
- Données de mortalité
Approche par stratification selon la violence
L’algorithme s’applique une fois qu’un diagnostic de travail de trouble du spectre de la schizophrénie a été établi. Le premier point de décision — et le plus déterminant — est la présence ou l’absence de violence, qui oriente vers deux voies distinctes :
- Patients sans violence (voie gauche)
- Patients avec violence concomitante (voie droite) La violence peut se manifester de façon subtile, notamment sous forme d’hostilité, fréquemment mesurée dans les essais cliniques sur la schizophrénie à l’aide des échelles d’évaluation habituelles.
Patients non violents : quatre options équivalentes
Pour les patients sans violence, la plupart des recommandations privilégient les antipsychotiques présentant un faible risque d’effets indésirables, en particulier la prise de poids et le syndrome métabolique. Les auteurs s’écartent toutefois de cette approche.
Ils proposent, par ordre alphabétique, quatre options équivalentes pour le premier essai antipsychotique :
- Aripiprazole
- Olanzapine
- Perphénazine
- Rispéridone
Gestion des effets indésirables et de la non-réponse
En cas d’effets indésirables avec le premier antipsychotique sélectionné, il convient de passer à un autre agent présentant un profil de tolérance différent. La majorité des patients en premier épisode devrait répondre favorablement au traitement de première intention.
En l’absence de réponse au premier choix :
- Substituer par un deuxième agent
- Puis passer à la clozapine
Patients violents : l’olanzapine en première intention
Pour les patients présentant une psychose associée à des comportements violents, l’algorithme est plus simple :
- Débuter par l’olanzapine
- En cas de réponse insuffisante, relayer par la clozapine (si faisable)
Éléments clés de l’algorithme
Deux éléments essentiels caractérisent cet algorithme :
- La stratification initiale selon la présence ou l’absence de violence
- L’inclusion de l’olanzapine comme traitement initial de choix, malgré ses risques métaboliques
L’olanzapine en traitement de première ligne
L’inclusion de l’olanzapine comme option de première intention me semble justifiée. Exclure un antipsychotique d’une grande efficacité au seul motif d’effets indésirables maîtrisables n’a jamais eu de sens à mes yeux.
Les auteurs ont passé en revue un large corpus de littérature récente indiquant que la prise en charge au long cours par l’olanzapine n’est pas associée à de moins bons résultats, notamment en termes de mortalité, par rapport à la rispéridone ou à l’aripiprazole.
Plusieurs explications sont avancées pour rendre compte de l’efficacité de l’olanzapine :
- Une bonne efficacité psychiatrique favorisant une meilleure prise en charge médicale autonome
- Des propriétés ataraxiques (sédatives) bénéfiques pour le sommeil
- Une meilleure observance de l’olanzapine en raison des bénéfices perçus par les patients
La résurgence de la perphénazine
Les auteurs ont inclus la perphénazine, un antipsychotique de première génération plus ancien, sur la base de :
- Son bon rapport efficacité/tolérance
- Les résultats de l’essai CATIE Cependant, les préoccupations relatives à la dyskinésie tardive tempèrent mon enthousiasme. Les auteurs affirment qu’elle présente le risque de dyskinésie tardive le plus faible parmi les antipsychotiques de première génération, mais je ne suis pas certain que cela ait été formellement démontré.
Amisulpride : un possible oubli
Les auteurs reconnaissent que l’amisulpride pourrait constituer un oubli dans cet algorithme. Bien qu’il ne soit pas disponible aux États-Unis, où ils exercent, les cliniciens hors des États-Unis pourraient souhaiter l’intégrer.
Olanzapine et clozapine chez les patients violents
L’olanzapine en première intention, immédiatement suivie de la clozapine en deuxième étape pour les patients hostiles ou violents, me semble être un choix pertinent. Plusieurs essais randomisés démontrent une meilleure efficacité de la clozapine et de l’olanzapine par rapport à l’halopéridol, en particulier chez les patients présentant un trouble des conduites ou une sociopathie en comorbidité de leur psychose.
Il est regrettable que l’halopéridol soit encore largement utilisé dans les milieux médico-légaux en dépit d’alternatives plus efficaces.
Considérations relatives aux formes injectables à action prolongée
Les auteurs ont brièvement abordé les formes injectables à action prolongée (LAI), qui méritent selon moi d’être envisagées et discutées comme option de première intention valable. Elles disposent de données probantes solides concernant la réduction des rechutes et, éventuellement, de la mortalité chez les patients en premier épisode.
- L’aripiprazole et la rispéridone présentent l’avantage de permettre un relais aisé vers la forme injectable à action prolongée une fois la tolérance établie avec la forme orale.
- L’olanzapine est plus problématique, de nombreux systèmes de soins aux États-Unis n’étant pas organisés pour répondre aux exigences de surveillance liées à la forme injectable à action prolongée de l’olanzapine.
- La perphénazine n’est par ailleurs pas disponible sous forme injectable à action prolongée dans tous les pays, y compris aux États-Unis.
Conclusion clinique
Pour les patients en premier épisode, le choix initial de l’antipsychotique doit être guidé par la présence ou l’absence de violence :
- En présence de violence :
- En l’absence de violence, discuter ces quatre options avec votre patient : Selon les auteurs, ces quatre molécules disposent des meilleures données d’efficacité et de tolérance à long terme, incluant la mortalité.
Dans ma pratique, je limite généralement la discussion à l’aripiprazole et à l’olanzapine avec les patients en premier épisode lorsque je suis la logique de cet algorithme.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia
Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung
Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.
Référence
Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).
