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Les effets indésirables des antidépresseurs s’améliorent-ils avec le temps ?
Deux semaines après l’instauration d’un SSRI, votre patient vous signale l’apparition récente d’une insomnie, d’une sécheresse buccale ou d’une diminution de la libido.
En tant que cliniciens, nous avons tendance à nous appuyer sur la croyance traditionnelle selon laquelle ces effets indésirables s’améliorent avec la poursuite du traitement.
Mais quelle est la base de données probantes qui étaye cette conviction ?
Les données STAR*D apportent un éclairage nouveau
Fort heureusement, une nouvelle étude tente de répondre à cette question. Elle vise également à résoudre les divergences entre études antérieures grâce à une méthodologie améliorée. Les auteurs ont analysé les résultats de l’un des essais de référence en psychiatrie : l’essai STAR*D.
Pour mémoire, la première phase consistait à instaurer le citalopram à 20 mg par jour. La posologie était augmentée à 40 mg à la semaine 4, avec une dose maximale de 60 mg à six semaines.
Évaluation des effets indésirables dans STAR*D
STAR*D comprenait deux échelles d’évaluation des effets indésirables. La première est le Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), qui classe les effets indésirables en neuf systèmes organiques ou fonctionnels.
Pour chaque système, les participants évaluaient leurs effets indésirables selon une échelle à 2 points :
- 0 : absent
- 1 : tolérable
- 2 : pénible
Les échelles d’évaluation étaient complétées après 2, 4, 6, 9 et 12 semaines. La semaine 12 correspondait à un cycle complet de traitement.
Une analyse simple montre une diminution des effets indésirables
Les auteurs ont inclus un tableau des effets indésirables de l’ensemble des participants à chaque visite. La proportion de sujets rapportant chaque effet indésirable semblait diminuer de façon monotone entre la semaine 2 et la semaine 12, ce qui était particulièrement marqué pour les effets indésirables les plus fréquents.
Par exemple, 57 % des sujets signalaient des difficultés d’endormissement à la semaine 2, contre 38 % à la semaine 12. Un déclin monotone similaire a été observé pour d’autres effets indésirables courants :
- Céphalées
- Fatigue
- Anxiété
- Sécheresse buccale
- Diminution du désir sexuel
Pourquoi cette analyse simple est trompeuse
Les auteurs ont fait valoir que des données présentées de cette façon ne sont pas convaincantes. Elles ne tiennent pas compte du fait que les sujets présentant les effets indésirables les plus pénibles abandonnent l’étude prématurément, ce qui entraîne une sous-estimation apparente de l’incidence des effets indésirables dans le groupe restant.
Une analyse améliorée prenant en compte les abandons
C’est là que les auteurs ont fait progresser la méthodologie par rapport aux études antérieures. Ils ont tenu compte de la proportion vraisemblablement plus élevée d’effets indésirables chez les sujets ayant quitté l’étude prématurément, en stratifiant les groupes selon leur dernière visite.
Ils ont analysé les données sur les effets indésirables globaux à partir de la seconde échelle d’évaluation de STAR*D : le Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER), ainsi que la cotation globale de la charge des effets indésirables.
Les sujets évaluaient leurs effets indésirables globaux au cours de la semaine précédente selon trois dimensions — fréquence, intensité et retentissement sur le fonctionnement quotidien — à l’aide d’une échelle à 7 points.
Contrôle des symptômes dépressifs
Nombreux sont les effets indésirables des antidépresseurs qui se chevauchent ou interagissent avec les symptômes d’un épisode dépressif caractérisé. Les auteurs ont élaboré un modèle contrôlant la sévérité de la dépression, en utilisant les réponses à la Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Rating Scale (QIDS-SR).
Trois graphiques illustrés ont été produits, représentant les effets indésirables par groupe à chaque visite pour les dimensions fréquence, intensité et charge.
Analyse affinée : plusieurs trajectoires temporelles
Voici une présentation détaillée de chaque groupe :
- Bande rouge (abandon à 2 semaines) : scores d’effets indésirables les plus élevés. Près de 50 % du temps, les effets indésirables étaient d’intensité modérée.
- Bande jaune (abandon à 4 semaines) : augmentations significatives de la fréquence et de la charge des effets indésirables.
- Bande verte (abandon à 6 semaines) : absence de changement significatif de la fréquence ou de l’intensité, mais augmentation de la charge.
- Bande bleue (abandon à 9 semaines) : premier groupe à montrer une amélioration réelle de la fréquence et de l’intensité.
- Bande violette (compléteurs à 12 semaines) : réductions significatives dans les trois dimensions — fréquence, intensité et charge — même après contrôle de l’amélioration de la dépression.
Implications pour la pratique clinique
Cette étude apporte des preuves convaincantes de l’existence de plusieurs trajectoires temporelles distinctes pour les effets indésirables.
Points essentiels à retenir :
- Les patients présentant des effets indésirables préoccupants lors de la première visite de suivi peuvent connaître une aggravation progressive
- Ceux ayant complété 9 à 12 semaines observent généralement une amélioration globale des effets indésirables
- Les effets indésirables ne disparaissent pas complètement, même après 12 semaines
Effets indésirables persistants après 12 semaines :
- Les effets indésirables sexuels étaient les plus pénibles
- Les effets indésirables liés au sommeil venaient en second
Ainsi, même chez les patients ayant complété le traitement, des effets indésirables substantiels persistaient — en particulier les troubles sexuels et du sommeil.
Conclusion : évaluer précocement
Cette étude souligne l’importance d’évaluer les effets indésirables dès la première visite de suivi après l’instauration d’un antidépresseur.
Pour les patients présentant des effets indésirables tolérables et souhaitant poursuivre le traitement, nous pouvons les rassurer en leur indiquant que les données probantes suggèrent une amélioration possible au fil du temps. Il convient toutefois de reconnaître que certains effets indésirables peuvent persister même après un essai thérapeutique complet.
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial
Thomas T. Kim, Colin Xu
Introduction
There is a « traditional belief » that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.
Methods
We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.
Results
Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.
Conclusions
Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.
Référence
Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.
