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La tranquillisation rapide en contexte d’urgence
La prise en charge de l’agitation aiguë aux urgences est l’un des scénarios les plus difficiles en psychiatrie, et il existe un désaccord considérable sur l’approche optimale. Dans les services d’urgences, les émotions sont souvent très vives autour de patients qui crient, frappent et se montrent globalement perturbateurs. Les recommandations antérieures ont suggéré toutes sortes de stratégies de première intention, allant du Haldol IV à la kétamine, en passant par le dropéridol et le Versed, la ziprasidone IM, voire la rispéridone orale.
Chaque hôpital où j’ai travaillé privilégiait une approche différente. Chose frustrante, les psychiatres ne dirigent souvent pas l’élaboration des algorithmes de gestion de l’agitation, et parfois ils n’y sont même pas associés. Les études sur la gestion de l’agitation proposent fréquemment des recommandations contradictoires, et la plupart ne tiennent pas compte de facteurs qui semblent importants aux yeux des psychiatres, comme la compréhension du facteur déclenchant de l’agitation.
Dans ce contexte, les analyses groupées de plusieurs études pourraient être un moyen utile de comprendre le paysage global de la littérature. L’étude du jour, récemment publiée dans Lancet Psychiatry, est une méta-analyse en réseau examinant l’efficacité et la sécurité des différentes approches de tranquillisation rapide en contexte d’urgence.
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Interpréter les classements en réseau avec prudence
Les méta-analyses en réseau sont de plus en plus visibles en psychiatrie. Le même groupe ayant publié l’étude du jour a récemment produit des exemples vraiment importants, comparant la sécurité et l’efficacité des antipsychotiques ou des antidépresseurs, puis stratifiant les agents selon leur propension relative à provoquer divers effets indésirables.
Le principal atout d’une méta-analyse en réseau est de pouvoir comparer simultanément toutes les interventions disponibles pour une indication donnée et de les classer, fournissant ainsi des preuves lorsque des essais comparatifs directs ne sont pas disponibles. En contrepartie, il est important de garder à l’esprit que, en particulier lorsque les réseaux sont mal connectés (c’est-à-dire lorsque les traitements ne sont reliés que par un seul petit essai), les estimations peuvent manquer de précision et le classement peut être peu fiable. Gardons cela à l’esprit en examinant l’étude du jour.
Essais comparatifs directs de sédation rapide
La méta-analyse en réseau du jour a inclus des essais contrôlés randomisés comparant des traitements intramusculaires ou intraveineux utilisés pour la gestion de l’agitation en contexte d’urgence. Les auteurs se sont spécifiquement intéressés aux essais dans lesquels les agents visaient à obtenir une sédation en 15 à 30 minutes, et dans lesquels la sédation était évaluée aux alentours de 20 minutes et pas plus de 30 minutes après l’administration du médicament.
Les essais portant sur une étiologie spécifique de l’agitation, comme le delirium, ont été exclus, de même que les études menées chez les enfants ou les personnes âgées. Les essais contrôlés contre placebo ont également été exclus, de sorte que l’analyse n’a porté que sur des essais comparatifs directs impliquant au moins deux médicaments ou associations différents.
L’étude a finalement inclus 13 essais portant sur environ 2 700 patients. 58 % des personnes incluses étaient des hommes, et l’âge moyen était de 36 ans.
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La monothérapie par halopéridol a obtenu de mauvais résultats
Le principal résultat de cette méta-analyse en réseau est que les probabilités d’obtenir une sédation en 30 minutes pour une agitation modérée étaient plus élevées avec plusieurs approches par rapport à l’halopéridol seul :
- Associations antipsychotique–benzodiazépine
- Benzodiazépines seules
- Autres antipsychotiques seuls
Pour l’agitation sévère, les associations antipsychotique–benzodiazépine ont également été associées à des probabilités plus élevées d’obtenir une sédation que l’halopéridol. Autrement dit, la monothérapie par Haldol n’a pas bien fonctionné dans cette étude.
Sur le plan de la sécurité, la monothérapie par Haldol a été associée à un risque plus élevé d’effets secondaires extrapyramidaux (EPS), et les benzodiazépines (seules ou en association) ont été associées à un risque plus élevé d’hypotension.
Un niveau de confiance jugé très faible
Alors, au vu de ces résultats, devrions-nous cesser d’utiliser le Haldol pour l’agitation ? Il est d’abord important de situer ces résultats dans un contexte plus large et de réfléchir à certaines limites majeures de cette étude en particulier.
Le plus important est que le niveau de confiance dans les résultats du jour a été jugé très faible. Cela tient en partie à l’absence de connexions entre les agents utilisés dans les différentes études et à l’hétérogénéité de celles-ci. Les odds ratios de nombreuses comparaisons présentées ici ont des intervalles très larges, ce qui témoigne de leur imprécision. Rien que pour cette raison, je serais très prudent avant d’adhérer pleinement aux affirmations accrocheuses qui accompagnent cet article.
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Le contexte et la voie d’administration faussent la comparaison
Une autre limite importante concerne le contexte et la voie d’administration. Le Haldol a principalement été étudié dans des services d’urgences psychiatriques, tandis que les associations antipsychotique–benzodiazépine ont surtout été étudiées dans des services d’urgences générales. Ces contextes peuvent correspondre à des populations de patients très différentes, et l’on peut imaginer que les patients des urgences générales soient plus susceptibles de présenter d’autres affections médicales pouvant contribuer à la sédation.
De plus, dans ces études, le Haldol était le plus souvent administré par voie intramusculaire, tandis que les autres médicaments l’étaient souvent par voie IV. Cette différence aurait évidemment un impact considérable sur le résultat principal concernant le délai jusqu’à la sédation. Il convient également de noter que l’halopéridol IM est associé à des taux élevés d’EPS, alors que l’halopéridol IV, pour des raisons que l’on comprend mal, ne l’est pas.
Un dernier point est que les agents ont essentiellement été répartis en deux catégories, le Haldol d’un côté et tout le reste de l’autre, ce dernier groupe étant regroupé et considéré comme une seule entité. Cela introduit la possibilité qu’un seul agent de ce groupe explique l’essentiel de la meilleure performance observée, ce qui rend très difficile la comparaison des agents individuels avec le Haldol.
Tout cela pour dire que je prends ces résultats avec des pincettes. Je ne suis pas certain que l’on puisse tirer de ces données des conclusions vraiment significatives, ni qu’elles nous apprennent quoi que ce soit de nouveau.
La rapidité de la sédation est peut-être le mauvais critère pour la psychiatrie
Mais supposons un instant que ces résultats soient réels et que le Haldol soit réellement moins performant que d’autres agents ou associations. Cesserais-je de l’utiliser pour autant ?
Voici un élément vraiment important à retenir concernant les études sur l’agitation : la plupart utilisent un critère similaire, à savoir le délai jusqu’à la sédation ou jusqu’à la tranquillisation. L’étude du jour s’est spécifiquement intéressée aux agents visant à obtenir une sédation en 15 à 30 minutes.
Cela est parfaitement logique si l’on se place du point de vue de l’urgentiste. Face à un patient agité aux urgences qui crie et frappe, l’objectif premier est d’obtenir sa sédation afin de pouvoir l’examiner correctement et évaluer d’éventuels problèmes médicaux aigus. C’est pourquoi les urgentistes privilégient souvent des options offrant une sédation immédiate, et pourquoi des médicaments comme la kétamine et le midazolam, autrefois utilisés principalement en anesthésie, trouvent de plus en plus leur place dans les algorithmes officiels de gestion de l’agitation en médecine d’urgence. Plus un médicament assomme rapidement le patient, mieux il se classe dans ces études.
En tant que psychiatres travaillant aux urgences, nos objectifs diffèrent cependant souvent de ceux des urgentistes, et sont parfois même en contradiction avec ceux-ci. Bien sûr, nous souhaitons aussi que la personne soit plus calme afin de pouvoir mener un entretien, mais nous ne voulons pas qu’elle soit si sédatée qu’elle ne puisse plus y participer. En réalité, peu de choses frustrent davantage les psychiatres des urgences que d’être appelés à voir un patient complètement assommé, incapable de répondre à la moindre question.
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Traiter le facteur déclenchant de l’agitation
De plus, notre objectif premier est de traiter le facteur sous-jacent de l’agitation, qui peut être l’anxiété, la psychose, le sevrage, ou tout autre élément selon le tableau clinique. Dans cette optique, nous avons tendance à privilégier une approche ciblée plutôt qu’une solution universelle pour gérer l’agitation.
Si l’agitation d’une personne est liée à l’exacerbation d’un trouble de la pensée primaire, pourquoi voudrais-je utiliser un médicament comme le midazolam ou la kétamine, qui n’aura aucun effet sur la psychose, voire risquerait de l’aggraver ? Si je fais preuve de discernement, je préfère lui donner quelque chose qui commencera à traiter la psychose tout en soulageant la peur et en aidant à l’apaiser. Je vais donc continuer à envisager sérieusement le Haldol dans ce cas, même en sachant qu’il pourrait agir un peu plus lentement.
J’envisagerais certainement d’y ajouter un peu de lorazépam, afin que le Haldol puisse potentialiser l’effet sédatif de la benzodiazépine. Dans le cas d’une psychose primaire, cela semble présenter un faible risque. En fait, chez le patient en épisode maniaque, la benzodiazépine est susceptible de renforcer l’effet thérapeutique.
En revanche, si je pense que l’agitation est liée à un delirium, j’y réfléchirai à deux fois avant d’ajouter cette benzodiazépine au Haldol. Cela ne signifie pas que je ne le ferais jamais ; je ne suis certainement pas un adepte absolu de l’idée que les benzodiazépines sont néfastes en cas de delirium, et parfois un peu de benzodiazépine contribue grandement à l’apaisement lorsqu’elle est associée au Haldol et utilisée avec discernement. Mais dans ce cas, j’essaierai probablement d’abord le Haldol seul, et je n’utiliserais certainement jamais de kétamine ou de midazolam chez un patient delirant et agité.
Qu’en est-il de l’olanzapine ? Je pense qu’il s’agit d’une alternative raisonnable au Haldol dans de nombreux cas. Il faut simplement garder à l’esprit qu’elle ne peut pas être associée directement à une benzodiazépine, en raison de cette mise en garde quelque peu controversée concernant la dépression cardiorespiratoire, et que, chez les patients delirants, elle entraîne une charge anticholinergique élevée, en particulier en cas d’administrations répétées.
Abandonner le troisième agent anticholinergique
Un dernier point à souligner. Lorsque je me suis formé au milieu des années 2000, le cocktail traditionnel d’agitation aux urgences comportait un troisième composant. On utilisait un « 5-2-1 » ou un « 5-2-50 » : le 5 correspondant au Haldol, le 2 au lorazépam, et le 1 à la Cogentin, le 50 correspondant au Benadryl, l’un de ces deux derniers étant utilisé comme troisième agent. L’idée était qu’un agent anticholinergique réduirait encore davantage le risque d’événements dystoniques liés au Haldol.
Plus récemment, notre service d’urgences a cessé d’ajouter systématiquement ce composant anticholinergique, et je pense en réalité qu’il s’agit d’un changement positif. J’ai été agréablement surpris de constater que ce n’était pas réellement nécessaire, et son retrait ne semble pas avoir entraîné de taux plus élevés d’EPS. J’imagine que cela tient en partie au fait que la présence de la benzodiazépine est probablement déjà, en soi, quelque peu protectrice.
En fait, l’utilisation de deux agents au lieu de trois a probablement permis de réduire la sédation prolongée ou l’« assommement » des patients, ce qui permet des réévaluations plus rapides après l’administration du médicament. Donc, si vous utilisez encore ce troisième composant, vous pourriez essayer de vous en passer et voir si vous constatez une différence.
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Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis
Spyridon Siafis; Frederik Philipona; Nobuyuki Nomura, et al
Background
Several medications are available for rapid tranquilisation in psychomotor agitation, but choosing among them varies across local practices and this variation is compounded by inconsistent guidelines. We performed a systematic review with individual participant data network meta-analysis to inform evidence-based recommendations.
Methods
In this systematic review and individual participant data meta-analysis, we searched multiple databases from database inception to Nov 14, 2025, for randomised trials comparing intramuscular or intravenous treatments for rapid tranquilisation (primary outcome defined as sedation within 15-30 min) in patients with psychomotor agitation in general or psychiatric emergency settings. Anonymised individual participant data were collected and harmonised into a common dataset. Risk of bias was assessed using the RoB 2 tool. We performed Bayesian one-stage random-effects individual participant data network meta-regressions, accounting for between-study heterogeneity, drug classes, prognostic factors, and subgroup effects based on agitation severity. We combined individual participant data and aggregate data to evaluate side-effects. Confidence in the evidence was assessed using the Confidence In Network Meta Analysis (CINeMA) framework. People with lived experience were involved in the design and interpretation of the findings. The protocol was registered with PROSPERO (CRD42023402365).
Findings
We included 18 trials across eight regions (3411 participants; 1988 [58·3%] men, 1423 [41·7%] women; mean age 36·0 [SD 11·7] years), of which 13 trials (2705 participants) provided individual participant data for antipsychotics, benzodiazepines, and their combination. In moderate agitation, odds of achieving sedation relative to haloperidol monotherapy were higher with antipsychotic-benzodiazepine combinations (odds ratio [OR] 12·93, 95% credible interval [95% CrI] 3·00-50·91; relative risk [RR] 1·58), benzodiazepines (5·52, 1·37-21·02; 1·49), and other antipsychotics (4·54, 1·35-14·45; 1·45). In severe agitation, antipsychotic-benzodiazepine combinations were more effective than haloperidol (4·86, 1·28-17·54; 1·73), whereas results were uncertain for benzodiazepines (2·09, 0·58-6·99; 1·38) and other antipsychotics (1·70, 0·62-4·59; 1·28). Confidence in these estimates was very low, mainly due to imprecision and heterogeneity. Haloperidol monotherapy was associated with higher risk of extrapyramidal side-effects and benzodiazepines, alone or in combination, with hypotension.
Interpretation
Antipsychotic-benzodiazepine combinations might be among the most effective options for rapid tranquilisation in patients with psychomotor agitation but carry a risk of hypotension, whereas haloperidol monotherapy appeared among the least effective and is associated with extrapyramidal side-effects. These findings should be contextualised to the specific setting and patient characteristics, including the underlying agitation aetiology. Large trials are needed to provide more precise recommendations.
Funding
German Ministry of Research, Technology and Space and Swiss National Science Foundation.
Référence
Siafis, S.; Philipona, F.; Nomura, N.; Milosavljević, F.; Chalkou, K.; Schneider-Thoma, J. et al. (2026). Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis. Lancet Psychiatry; 13(7):567-580.
