Diapositives et transcription
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La prochaine section porte sur l’allongement du QT avec les antidépresseurs. Nous allons maintenant revenir sur ce sujet et nous concentrer sur une autre classe de médicaments.
Références :
- Scott R. Beach, M.D.
Diapositive 2 sur 27
Une question fréquente est la suivante : quels antidépresseurs allongent l’intervalle QT ? Les antidépresseurs tricycliques (ATC) sont des bloqueurs des canaux sodiques. Ils tendent à provoquer un élargissement du complexe QRS et, de ce fait, ils présentent un danger aux doses thérapeutiques, principalement chez les patients présentant un bloc de branche préexistant ou une cardiopathie ischémique. Parmi les ATC, l’amitriptyline et la maprotiline sont les plus fréquemment impliquées. La clomipramine est probablement celle qui cause le moins d’élargissement du QRS.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
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Diapositive 3 sur 27
Pendant longtemps, les ISRS ont été considérés comme sûrs sur le plan de l’allongement du QT — et ce sont d’ailleurs les agents les plus étudiés dans les populations cardiaques. Cela a quelque peu changé en 2011, lorsque la FDA a émis une mise en garde concernant le citalopram, puis a révisé ses recommandations en indiquant que le citalopram n’était pas recommandé à des doses supérieures à 40 mg et qu’il devait être arrêté chez tout patient présentant un QTc supérieur à 500 ms.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Depuis lors, des données cohérentes issues d’études ultérieures montrent bien un lien entre le citalopram et l’allongement du QTc. Cependant, aucun signal n’indique un risque accru de torsades de pointes, d’arythmies ventriculaires ou de mort subite d’origine cardiaque. On interprète donc ces résultats comme suggérant que le citalopram augmente probablement l’intervalle QT, mais que le risque clinique associé à cette augmentation n’est pas significatif.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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En ce qui concerne l’escitalopram, un profil similaire d’allongement du QT en fonction de la dose a été démontré dans une étude QT approfondie (Thorough QT study), sans toutefois entraîner de mise en garde de la FDA. La MHRA, quant à elle, a émis une mise en garde. L’escitalopram se distingue du placebo et des autres antidépresseurs dans certaines études. Une méta-analyse portant sur des données individuelles de patients montre cependant que l’augmentation moyenne avec l’escitalopram n’est que d’environ 3,5 ms, ce qui est très peu susceptible d’être cliniquement significatif. Par ailleurs, dans une étude de cohorte du Tennessee Medicaid, l’escitalopram n’était pas associé à une mortalité accrue.
Références :
- Thase, M. E., Larsen, K. G., Reines, E., & Kennedy, S. H. (2013). The cardiovascular safety profile of escitalopram. European Neuropsychopharmacology, 23(11), 1391–1400. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2013.05.011
- Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2017). High-dose citalopram and escitalopram and the risk of out-of-hospital death. *The Journal of Clinical Psychiatry*, *78*(2), 190–195. https://doi.org/10.4088/JCP.15m10324
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Diapositive 6 sur 27
Notre conclusion est donc que l’escitalopram présente probablement un certain risque d’allongement très modeste du QT, mais que celui-ci est peu susceptible d’être cliniquement significatif. Malgré cela, il est encore souvent regroupé avec le citalopram comme s’il lui était équivalent, ce qui n’est probablement pas tout à fait exact.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Diapositive 7 sur 27
Il est important de souligner que les autres ISRS sont toujours considérés comme entièrement sûrs sur le plan de l’allongement du QT. Il ne s’agit pas d’un effet de classe. De nombreuses études n’ont montré aucun signal d’allongement du QT avec des ISRS tels que la sertraline, la fluoxétine et la paroxétine. En fait, la paroxétine fait l’objet d’une étude de concentration QT réalisée en 2026 ne montrant aucun allongement du QT chez des individus en bonne santé.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Dijkman, S. C., Ragueneau-Majlessi, I., Wright, J. G., Kaatz, K. W., & Florian, J. A. (2026). An open-label, single-arm, dose-escalating concentration–QT study to investigate the cardiac effects and safety of paroxetine in healthy adults. *British Journal of Clinical Pharmacology*. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/bcp.70398
Diapositive 8 sur 27
Qu’en est-il des autres antidépresseurs et de l’allongement du QT ? Parmi les antidépresseurs qui ne sont ni des ISRS ni des tricycliques, celui qui présente le signal le plus marqué pour l’allongement du QT est probablement la venlafaxine, mais la plupart des cas surviennent soit dans un contexte de surdosage, soit chez des patients présentant d’autres facteurs de risque. La venlafaxine dispose d’ailleurs d’une étude QT approfondie de 2022 suggérant une augmentation maximale de 6 ms, ce qui est là encore très peu susceptible d’être cliniquement significatif.
Références :
- Abbas, R., Riley, S., Nepal, S., Bachinsky, M., Lee, K. C., Chappell, P. B., & Damle, B. (2022). Lack of an effect of supratherapeutic dose of venlafaxine on cardiac repolarization in healthy subjects. Clinical Pharmacology in Drug Development, 11(1), 100–111. https://doi.org/10.1002/cpdd.989
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Diapositive 9 sur 27
Le bupropion fait l’objet de quelques rapports d’allongement du QT, mais ceux-ci surviennent principalement dans un contexte de surdosage et sont probablement confondus par la tachycardie.
Références :
- Isbister, G. K., & Balit, C. R. (2003). Bupropion overdose: QTc prolongation and its clinical significance. Annals of Pharmacotherapy, 37(7–8), 999–1002. https://doi.org/10.1345/aph.1C481
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La mirtazapine présente un tableau assez mitigé. Une étude ne montre aucun allongement du QT, même en cas de surdosage ; une autre petite étude menée chez des patients médicalement malades ne montre aucune modification du QT. En revanche, une analyse de concentration QT suggère une variation d’environ 2 à 3 ms, ce qui serait comparable à l’escitalopram. Une autre étude associe la mirtazapine à une augmentation de la mort subite d’origine cardiaque, mais les auteurs ont hésité à établir un lien de causalité.
Références :
- Allen, N. D., Leung, J. G., & Palmer, B. A. (2020). Mirtazapine's effect on the QT interval in medically hospitalized patients. *The Mental Health Clinician*, *10*(1), 30–33. https://doi.org/10.9740/mhc.2020.01.030
- Gurkan, S., Liu, F., Chain, A., & Gutstein, D. E. (2019). A study to assess the proarrhythmic potential of mirtazapine using concentration-QTc (C-QTc) analysis. *Clinical Pharmacology in Drug Development*, *8*(4), 449–458. https://doi.org/10.1002/cpdd.605
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Diapositive 11 sur 27
Dans l’ensemble, il est difficile de se prononcer. Une idée que j’entends parfois de la part des équipes soignantes est que la mirtazapine serait plus sûre que les autres antidépresseurs sur le plan de l’allongement du QT. Cela ne semble clairement pas être le cas. Cela dit, je ne la considérerais pas non plus comme un agent à haut risque à cet égard.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Quelques rapports de cas signalent un risque d’allongement transitoire du QT dans un contexte de surdosage à la trazodone, et la FDA a effectivement émis une alerte de sécurité en 2010 concernant l’allongement du QT avec la trazodone. Cela dit, je pense que la plupart des cliniciens, moi y compris, considéraient la trazodone comme assez sûre à cet égard et ont été assez surpris par une étude QT approfondie réalisée en 2020 montrant un allongement de 19,8 ms à une dose de 140 mg — ce qui est comparable à la ziprasidone. Malgré cette étude, la trazodone figure toujours parmi les agents à risque minimal dans une méta-analyse en réseau de 2025 portant sur l’ensemble des antidépresseurs. Mais je pense qu’il est important de garder à l’esprit qu’elle fait partie des rares agents ayant fait l’objet d’une étude QT approfondie, et que les résultats de cette étude n’étaient pas favorables.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2010). *Oleptro (trazodone hydrochloride) extended-release tablets: Prescribing information*. https://tinyurl.com/mr34hpsn
- Tellone, V., Rosignoli, M. T., Picollo, R., Dragone, P., Del Vecchio, A., Comandini, A., Radicioni, M., Leuratti, C., & Calisti, F. (2020). Effect of 3 single doses of trazodone on QTc interval in healthy subjects. *Journal of Clinical Pharmacology*, *60*(11), 1483–1495. https://doi.org/10.1002/jcph.1640
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Diapositive 13 sur 27
Parmi les antidépresseurs plus récents, les rapports d’allongement du QT sont très rares pour des agents tels que la duloxétine, le vilazodone, la desvenlafaxine, la vortioxétine ou le lévomilnacipran. Une étude QT approfondie a été réalisée pour l’agomélatine et ne suggère aucun effet sur l’intervalle QT.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Donazzolo, Y., Latreille, M., Caillaud, M. A., Mocaer, E., & Seguin, L. (2014). Evaluation of the effects of therapeutic and supratherapeutic doses of agomelatine on the QT/QTc interval: a phase I, randomized, double-blind, placebo-controlled and positive-controlled, crossover thorough QT/QTc study conducted in healthy volunteers. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 64(5), 440–451. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000136
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Je souhaite mentionner cette méta-analyse en réseau publiée dans The Lancet en 2025, portant sur les antidépresseurs et l’allongement du QT. Elle est similaire à celle que nous avons examinée pour les antipsychotiques et a été réalisée par le même groupe. La conclusion est que le vilazodone, le lévomilnacipran et la duloxétine montrent peu de données probantes en faveur d’une modification du QTc. Nous disposons également d’une étude ouverte de 48 semaines sur le lévomilnacipran ne montrant aucun allongement significatif. Ces résultats sont donc plutôt rassurants pour certains des agents plus récents.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., Chen, C., & Nunez, R. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. *Clinical Drug Investigation*, *33*(10), 761–771. https://doi.org/10.1007/s40261-013-0126-5
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Diapositive 15 sur 27
Un agent plus récent pour lequel les données ne sont pas rassurantes est la gépirone à libération prolongée. Elle est en fait contre-indiquée chez les patients présentant un QTc de base supérieur à 450 ms ou un syndrome du QT long congénital. La gépirone a fait l’objet d’une étude QT approfondie montrant une augmentation maximale de 18,5 ms au jour 1 et de 16 ms au jour 7, à des doses deux fois supérieures à la dose maximale recommandée. La notice impose d’ailleurs la réalisation d’un ECG à l’état de base, lors de l’initiation du traitement et périodiquement au cours du traitement. La gépirone peut également provoquer une augmentation de la fréquence cardiaque, des palpitations et des vertiges.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2025). Exxua (gepirone) extended-release tablets: Prescribing information. DailyMed. https://tinyurl.com/4z47675p
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Si nous approfondissons l’analyse de cette méta-analyse en réseau publiée dans The Lancet en 2025, nous disposons d’une figure similaire à celle que nous avons vue pour les antipsychotiques. Il est important de noter que ces classements sont basés uniquement sur des essais contrôlés randomisés incluant un placebo. Ainsi, de nombreuses études que nous avons passées en revue n’auraient pas été incluses dans cette méta-analyse en réseau. Pour cette raison, il est important de reconnaître que les classements peuvent ne pas tenir compte de l’ensemble des données disponibles. J’ai déjà mentionné que la trazodone y figure comme l’agent à risque le plus faible, malgré ce que j’ai dit précédemment concernant l’étude QT approfondie. Et certains agents que nous considérerions généralement comme sûrs, comme la fluoxétine, se retrouvent en haut du classement. Je pense donc qu’il est important de reconnaître les limites de cette analyse, ainsi que le fait qu’elle illustre probablement la difficulté à stratifier le risque de ces antidépresseurs.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Diapositive 17 sur 27
À ce stade, sur la base de l’ensemble des données disponibles, je proposerais la stratification du risque suivante. La plupart des antidépresseurs présentent un risque minimal. Dans la catégorie à risque minimal, j’inclurais la plupart des ISRS, le bupropion, la duloxétine, le vilazodone, la desvenlafaxine, la vortioxétine, le lévomilnacipran et l’agomélatine.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
Diapositive 18 sur 27
Les agents à risque modéré, c’est-à-dire ceux pour lesquels un signal existe, comprennent l’escitalopram, la mirtazapine et la venlafaxine. Je précise toutefois que les agents à risque modéré dans cette catégorie sont probablement plus sûrs dans l’ensemble que les antipsychotiques à risque modéré.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Diapositive 19 sur 27
Enfin, les agents à haut risque comprennent les tricycliques, le citalopram et la gépirone.
Références :
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
Diapositive 20 sur 27
Comment aborder l’utilisation des antidépresseurs ? Je pense que l’amplitude globale des augmentations du QTc avec les ISRS et la plupart des antidépresseurs est faible. Pour cette raison, je ne vois pas d’indication à réaliser un ECG de base systématiquement lors de toute initiation d’un antidépresseur. J’envisagerais un ECG de base chez les patients présentant des facteurs de risque significatifs qui débutent un antidépresseur à risque faible à modéré.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Diapositive 21 sur 27
Je considère toujours la sertraline comme l’ISRS de première intention — et véritablement l’antidépresseur de première intention — chez les patients à risque de cardiopathie, en raison de son profil de sécurité bien établi. Bien qu’il existe des données suggérant une relation dose-réponse entre la dose d’ISRS et l’étendue de l’allongement du QT, la sertraline reste sûre à cet égard, même à doses élevées.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Glassman, A. H., O'Connor, C. M., Califf, R. M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger, J. T., Jr., Krishnan, K. R. R., van Zyl, L. T., Swenson, J. R., Finkel, M. S., Landau, C., Shapiro, P. A., Pepine, C. J., Mardekian, J., Harrison, W. M., Barton, D., McIvor, M., & Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial Group. (2002). Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA, 288(6), 701–709. https://doi.org/10.1001/jama.288.6.701
Diapositive 22 sur 27
Chez les patients présentant un risque élevé d’allongement du QT ou de torsades de pointes, le citalopram n’est pas mon premier choix. Si je devais initier le citalopram chez un patient sans facteurs de risque, je réaliserais probablement un ECG de base. Si je devais l’initier chez un patient avec des facteurs de risque, j’envisagerais une surveillance par ECG, voire une consultation en Cardiology si j’estimais le risque particulièrement élevé.
Références :
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Diapositive 23 sur 27
Cela dit, je ne réduirais pas non plus de manière réflexe la dose de citalopram chez un patient présentant certains facteurs de risque sans procéder à une analyse rigoureuse du rapport bénéfice-risque. Je pense qu’un argument convaincant peut être avancé en faveur de l’utilisation de doses élevées de citalopram chez certains patients spécifiques, mais cela doit se faire de manière judicieuse et en envisageant une surveillance par ECG.
Références :
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Par exemple, un patient souffrant d’un TOC sévère qui n’a jamais répondu qu’à des doses élevées de citalopram et qui a déjà essayé d’autres agents peut être un candidat raisonnable à un traitement par citalopram à dose élevée, même en présence de facteurs de risque — mais cela nécessitera une surveillance étroite et une éventuelle collaboration avec la Cardiology.
Références :
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Diapositive 25 sur 27
Pour résumer les points clés de cette section : le citalopram allonge de manière constante le QT d’environ 5 à 15 ms, mais ne présente aucun signal d’augmentation du risque de torsades de pointes, d’arythmie ventriculaire ou de mort subite d’origine cardiaque. Bien que l’escitalopram soit souvent regroupé avec le citalopram, l’allongement du QT est moins important et peu susceptible d’être cliniquement significatif. Parmi les antidépresseurs plus récents, les rapports d’allongement du QT sont très rares pour la duloxétine, le vilazodone, la desvenlafaxine, la vortioxétine ou le lévomilnacipran, tandis que la gépirone provoque un allongement significatif du QT.
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Ma meilleure estimation de la stratification du risque pour les antidépresseurs est actuellement la suivante : le risque minimal comprend la plupart des ISRS, le bupropion, la duloxétine, le vilazodone, la desvenlafaxine, la vortioxétine, le lévomilnacipran et l’agomélatine. Les antidépresseurs à risque modéré comprennent l’escitalopram, la mirtazapine et la venlafaxine. Les antidépresseurs à haut risque comprennent les tricycliques, le citalopram et la gépirone.
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Diapositive 27 sur 27
Il n’existe pas d’indication à la réalisation systématique d’un ECG de base lors de toute initiation d’un antidépresseur, mais vous pourriez envisager un ECG de base chez les patients présentant des facteurs de risque significatifs qui débutent un antidépresseur à risque minimal ou modéré. De même, vous devriez envisager un ECG de base chez les patients débutant un antidépresseur à haut risque, même en l’absence de facteurs de risque, et vous devriez envisager soit une surveillance par ECG, soit une consultation en Cardiology lors de l’initiation d’un antidépresseur à haut risque chez un patient présentant des facteurs de risque significatifs.
