Diapositives et transcription
Diapositive 1 sur 29
Dans cette prochaine section, nous allons nous concentrer sur l’allongement du QT avec les antipsychotiques. Étant donné que l’allongement du QTc et les médicaments psychiatriques constituent un sujet très vaste, nous allons le décomposer par classe et commencer par les antipsychotiques.
Références :
- Scott R. Beach, M.D.
Diapositive 2 sur 29
Pour rappel, l’allongement du QTc est un marqueur de substitution imprécis du risque de torsades de pointes, une arythmie ventriculaire potentiellement létale pouvant être associée à une mort subite d’origine cardiaque. C’est précisément cet événement qui nous préoccupe lorsque nous évoquons l’allongement du QT.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
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Diapositive 3 sur 29
Commençons par les antipsychotiques typiques. On sait historiquement que les phénothiazines de faible puissance — notamment la thioridazine, la chlorpromazine et la mésoridazine — constituent la classe la plus associée à l’allongement du QT. Dans l’ensemble, les antipsychotiques typiques sont liés à un allongement du QT plus important que les atypiques, mais cet effet est vraisemblablement attribuable en premier lieu à ces phénothiazines de faible puissance, et plus particulièrement à la thioridazine.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
Diapositive 4 sur 29
La chlorpromazine est l’un des agents typiques que j’utilise le plus fréquemment en milieu hospitalier pour la gestion de l’agitation. L’effet prolongateur du QTc de la chlorpromazine est considéré comme dose-dépendant, bien qu’aucune étude QT approfondie n’ait jamais été réalisée. La forme intraveineuse est souvent décrite comme provoquant un allongement du QTc plus important que la forme orale, mais là encore, nous ne disposons d’aucune étude comparative directe. Cela dit, cela paraît logique si l’on tient compte de la puissance de la forme intraveineuse par rapport à la forme orale, dont le rapport se situe entre 2 et 4 pour 1.
Références :
- Carrà, G., Crocamo, C., Bartoli, F., Lax, A., Tremolada, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Bighelli, I., Ostuzzi, G., Castellazzi, M., Clerici, M., Barbui, C., & STAR Network Group. (2016). First-generation antipsychotics and QTc: Any role for mediating variables? Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 31(4), 313–318. https://doi.org/10.1002/hup.2540
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Diapositive 5 sur 29
Une étude de 2025 montre que le risque de mort subite d’origine cardiaque chez les patients hémodialysés — qui présentent déjà un risque accru d’arythmies cardiaques et de mort subite — est en réalité plus faible chez ceux qui prennent de la chlorpromazine par rapport à ceux qui prennent de l’halopéridol.
Références :
- Nash, R. P., Ismail, S., Gaynes, B. N., & Flythe, J. E. (2025). Comparative cardiac safety of haloperidol vs. chlorpromazine among people receiving hemodialysis. Journal of Psychiatric Research, 188, 235–242. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2025.05.065
Diapositive 6 sur 29
Si l’on considère les autres antipsychotiques typiques, les formes orales et intramusculaires de l’halopéridol se situent à l’opposé du spectre. Il s’agit d’un agent de haute puissance. La plupart des études suggèrent que ces formes d’halopéridol prolongent le QTc d’environ 5 à 8 ms, ce qui s’avère en réalité inférieur à la plupart des antipsychotiques atypiques. Les formes orale et intramusculaire ne se distinguent pas du placebo dans certaines études, et dans une étude, l’halopéridol intramusculaire ne se distingue pas de l’olanzapine intramusculaire. Cependant, certaines études continuent de suggérer un risque plus élevé d’arythmies ventriculaires ou de mort subite d’origine cardiaque avec l’halopéridol oral ou intramusculaire, malgré un allongement modeste du QTc.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Howland, R. H. (2014). QTc prolongation and haloperidol: Just how risky is this drug? *Psychosomatics*, *55*(6), 741–742. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.07.004
- Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Geddes, J. R., Kissling, W., Stapf, M. P., Lässig, B., Salanti, G., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: A multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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Diapositive 7 sur 29
Un autre agent qui a connu un certain regain d’intérêt récemment est le dropéridol. Je le vois souvent utilisé pour la gestion de l’agitation aux urgences. Il fait l’objet d’un avertissement encadré datant de 2000 concernant l’allongement du QTc et les torsades de pointes, mais plus récemment, plusieurs groupes de médecine d’urgence ont plaidé en faveur de sa sécurité à faibles doses, et quelques revues Cochrane ont conclu à un faible risque.
Références :
- Siegel, R. B., Motov, S. M., & Marcolini, E. G. (2023). Droperidol use in the emergency department: A clinical review. *Journal of Emergency Medicine*, *64*(3), 289–294. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.12.012
- Alshehri, A. M., Crowley, K. E., & Lupi, K. E. (2024). Evaluation of droperidol use in the emergency department: a retrospective analysis of QTc prolongation and adverse events. *BMC Emergency Medicine*, *24*, 232. https://doi.org/10.1186/s12873-024-01158-9
Diapositive 8 sur 29
Fait intéressant, notre groupe vient de terminer une revue sur le dropéridol et nous avons constaté qu’il présente un profil similaire à celui du ziprasidone en termes de degré d’allongement du QT, soit 10 à 25 ms dans la plupart des études, même à faibles doses. Le risque semble également être dose-dépendant. Pour cette raison, nous avons recommandé de ne pas l’utiliser chez les patients susceptibles de nécessiter des doses répétées pour l’agitation, compte tenu de l’allongement relatif du QT par rapport aux autres agents. Nous avons également recommandé la réalisation d’ECG de base et de suivi lorsque le dropéridol est utilisé en milieu hospitalier, en raison d’un risque similaire à celui du ziprasidone.
Références :
- Baig, M., Gunther, M., Celano, C. M., Morfin Rodriguez, A. E., Adams, C., Huffman, J. C., Januzzi, J. L., & Beach, S. R. (2026). Cardiovascular effects of droperidol: A clinically-focused review for the consultation-liaison and emergency psychiatrist. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaclp.2026.06.009
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Diapositive 9 sur 29
Si l’on commence à examiner les antipsychotiques atypiques et leur effet sur le QT, on peut s’appuyer en partie sur une méta-analyse en réseau de 2019 qui a comparé la plupart des atypiques en ce qui concerne leurs propriétés d’allongement du QT. La figure principale de cette étude montre que l’halopéridol provoque en réalité moins d’allongement du QT que la plupart des atypiques couramment utilisés, notamment l’olanzapine et la quétiapine. En bas de la figure, l’asénapine, l’ilopéridone et le ziprasidone ont obtenu les moins bons résultats dans cette méta-analyse en réseau.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
Diapositive 10 sur 29
Examinons plus en détail le cas du ziprasidone. Je pense que la plupart des cliniciens savent que, parmi les atypiques, c’est celui qui est le plus associé à l’allongement du QT et le seul à faire l’objet d’un avertissement encadré de la FDA. Il est recommandé de ne pas l’utiliser en association avec d’autres agents prolongateurs du QT ni chez les patients ayant des antécédents d’arythmie cardiaque. L’allongement moyen du QT avec le ziprasidone est d’environ 10 à 20 ms, mais il est important de noter qu’1 patient sur 5 présentera un allongement du QT supérieur à 60 ms.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Nielsen, J., Graff, C., Kanters, J. K., Toft, E., Taylor, D., & Meyer, J. M. (2011). Assessing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs, 25(6), 473–490. https://doi.org/10.2165/11587800-000000000-00000
- U.S. Food and Drug Administration. (2020). *Geodon (ziprasidone hydrochloride) capsules and injection: Prescribing information*. https://tinyurl.com/2pz2cfm2
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Diapositive 11 sur 29
La quétiapine est également un cas intéressant. Elle fait l’objet d’un avertissement renforcé de la FDA datant de 2011 — non pas un avertissement encadré, mais un avertissement qui la distingue quelque peu des autres atypiques. Cet avertissement recommande également de ne pas administrer la quétiapine avec d’autres agents prolongateurs du QT ni chez les patients ayant des antécédents d’arythmies ou de déficits métaboliques. Cet avertissement repose sur seulement 12 signalements, dont la plupart survenaient dans un contexte de surdosage et dont 4 avaient développé des torsades de pointes.
Références :
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
- U.S. Food and Drug Administration. (2016). Seroquel (quetiapine fumarate) and Seroquel XR: Safety and drug utilization review. https://www.fda.gov/media/127906/download
Diapositive 12 sur 29
La plupart des études ne suggèrent que des effets modestes sur le QT, mais certaines indiquent que, comme pour le ziprasidone, environ 1 personne sur 5 présentera un allongement plus significatif, en l’occurrence supérieur à 20 ms.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Hasnain, M., Vieweg, W. V. R., Howland, R. H., Kogut, C., Breden Crouse, E. L., Koneru, J. N., Hancox, J. C., Digby, G. C., Baranchuk, A., Deshmukh, A., & Pandurangi, A. K. (2014). Quetiapine, QTc interval prolongation, and torsade de pointes: A review of case reports. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 4(3), 130–138. https://doi.org/10.1177/2045125313510194
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Diapositive 13 sur 29
Une analyse de cohorte de 2021 portant sur des patients hospitalisés plus âgés ayant reçu de la quétiapine a montré une augmentation moyenne du QTc par rapport à la valeur initiale d’environ 7 ms, avec 7 % de ces patients présentant un QTc post-traitement supérieur à 500 ms. Les données sur la quétiapine sont donc quelque peu hétérogènes, mais elle semble présenter un signal légèrement plus marqué pour l’allongement du QT que certains autres atypiques.
Références :
- Pinkhasov, A. M., Collantes, C. M. C., Chen, M., Fazzari, M. J., Coriolan, S., & Lam, S. (2021). Effect of low dose haloperidol and quetiapine on QTc interval in hospitalized elderly patients with delirium. *Journal of Pharmacy Practice*, *34*(5), 675–677. https://doi.org/10.1177/08971900211025148
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Les autres atypiques couramment utilisés, comme l’olanzapine, la rispéridone et la clozapine, sont tous assez similaires à cet égard et se regroupent quelque part au milieu du spectre. Il est important de souligner que le risque associé à un antipsychotique particulier n’est pas toujours bien corrélé aux avertissements de la FDA, comme plusieurs études l’ont démontré.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Diapositive 15 sur 29
Penchons-nous maintenant sur les antipsychotiques plus récents et leur effet sur le QTc. Si l’on revient à la méta-analyse de 2019, les agents qui ont obtenu les meilleurs résultats étaient la lurasidone, le brexpiprazole, la cariprazine et l’aripiprazole. La lurasidone et l’aripiprazole font désormais l’objet d’au moins un cas rapporté les associant à un allongement du QTc, mais en général, je les considère comme assez sûrs.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Une revue de sécurité de 2024 a suggéré que le brexpiprazole, la cariprazine et la lurasidone ne présentent aucun risque d’allongement du QT, et a classé l’aripiprazole comme à faible risque. Cobenfy, l’antipsychotique le plus récent, ne présente actuellement aucun signal d’allongement du QT, et les essais de phase 2 et de phase 3 n’ont montré aucun allongement du QT par rapport au placebo.
Références :
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
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Diapositive 17 sur 29
Qu’en est-il de la question de la polypharmacie antipsychotique et du QTc ? Les données sont vraiment hétérogènes quant à savoir si la combinaison d’antipsychotiques entraîne un allongement plus important du QTc. Une méta-analyse de 2024 a constaté, sur la base de deux études, que la polypharmacie antipsychotique était associée à un allongement du QTc par rapport à la monothérapie.
Références :
- Højlund, M., Köhler-Forsberg, O., Gregersen, A. T., Rohde, C., Mellentin, A. I., Anhøj, S. J., Kemp, A. F., Fuglsang, N. B., Wiuff, A. C., Nissen, L., Sørensen, M. A., Madsen, N. M., Wagner, C. B., Agharazi, A., Søndergaard, C., Sandmark, M., Reinhart, J., & Correll, C. U. (2024). Prevalence, correlates, tolerability-related outcomes, and efficacy-related outcomes of antipsychotic polypharmacy: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 11(12), 975–989. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00314-6
Diapositive 18 sur 29
Une autre étude plus ancienne suggère que si la polypharmacie est associée à une augmentation du QTc, cela pourrait être médié par la dose cumulée. En d’autres termes, il n’y aurait peut-être rien de particulier dans le fait d’utiliser deux agents différents, mais simplement que la dose cumulée de ces deux agents augmente le risque d’allongement du QT, étant donné que la plupart des médicaments ont une relation dose-dépendante.
Références :
- Barbui, C., Bighelli, I., Carrà, G., Castellazzi, M., Lucii, C., Martinotti, G., Nosè, M., Ostuzzi, G., & STAR NETWORK INVESTIGATORS. (2016). Antipsychotic dose mediates the association between polypharmacy and corrected QT interval. *PLOS ONE*, *11*(2), e0148212. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148212
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Diapositive 19 sur 29
Une revue de pharmacovigilance de 2024 a tenté de stratifier le risque des antipsychotiques en termes de probabilité de provoquer un allongement du QT et des torsades de pointes. Je vais me permettre de nuancer leur analyse. Par exemple, ils ont distingué l’olanzapine de la quétiapine en indiquant que la quétiapine présentait un risque légèrement plus élevé. Je n’en suis pas convaincu. Si l’on revient à la méta-analyse de 2019, l’olanzapine est en réalité légèrement plus problématique que la quétiapine, et les études depuis lors ont été assez hétérogènes.
Références :
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 394(10202), 939–951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Melo, L., Pillai, A., Kompella, R., Patail, H., & Aronow, W. S. (2024). An updated safety review of the relationship between atypical antipsychotic drugs, the QTc interval and torsades de pointes: Implications for clinical use. Expert Opinion on Drug Safety, 23(9), 1127–1134. https://doi.org/10.1080/14740338.2024.2392002
Diapositive 20 sur 29
En effet, dans une étude en vie réelle de 2025, l’olanzapine a été identifiée, aux côtés du ziprasidone et de l’amisulpride, comme un agent à risque plus élevé. Je pense que c’est là tout le défi de vouloir créer des catégories bien définies. Il est vraiment difficile de différencier les agents qui se situent au milieu du spectre. Je recommande également la prudence avec les agents plus récents. Pour l’instant, ils semblent prometteurs, mais la tendance a été à l’émergence de préoccupations avec l’accumulation de l’expérience clinique, surtout en l’absence d’études QT approfondies pour ces agents.
Références :
- He, L., Yu, W., Song, H., Li, L., Shen, Y., Zhang, L., & Li, H. (2025). Comparative risk of QTc prolongation induced by second-generation antipsychotics in the real world: retrospective cohort study based on a hospital information system. *BJPsych Open*, *11*(2), e42. https://doi.org/10.1192/bjo.2024.871
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Diapositive 21 sur 29
Ma stratification du risque serait la suivante. Les agents qui semblent présenter un risque minimal à ce stade comprennent l’aripiprazole, la lurasidone, le brexpiprazole, la cariprazine et Cobenfy, bien que pour ces trois derniers, nous ne disposions probablement pas encore de suffisamment de données. Les agents à risque modéré comprennent la plupart des antipsychotiques — la rispéridone, la quétiapine, l’olanzapine, l’halopéridol, la chlorpromazine. Je pense que tous ces agents se regroupent au milieu et ne peuvent pas vraiment être distingués les uns des autres. Enfin, quelques agents à risque élevé — le ziprasidone, l’ilopéridone, la thioridazine. Les données à leur sujet sont assez cohérentes.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
Diapositive 22 sur 29
Comment envisager l’utilisation des antipsychotiques compte tenu de ces risques ? En milieu ambulatoire, il n’existe actuellement aucune indication pour un ECG de base systématique lors de toute initiation d’un antipsychotique. J’envisagerais un ECG de base et éventuellement un ECG de suivi pour les patients présentant des facteurs de risque significatifs qui débutent un antipsychotique à faible ou modéré risque. Ainsi, pour un patient présentant plus de deux facteurs de risque d’allongement du QT ou de torsades de pointes et débutant un antipsychotique, j’obtiendrais probablement un ECG de base et un ECG de suivi.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(3), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19121298
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De même, si un patient ne présentait aucun facteur de risque mais que vous débutiez l’un de ces antipsychotiques à risque élevé comme le ziprasidone, l’ilopéridone ou la thioridazine, j’obtiendrais probablement également un ECG de base et un ECG de suivi chez ces patients. Pour les patients qui présentent des facteurs de risque et qui débutent un antipsychotique à risque élevé, c’est dans ce cas que j’envisagerais une surveillance régulière par ECG et parfois même une consultation en cardiologie. En général, j’éviterais les associations d’antipsychotiques chez les patients présentant un risque plus élevé de torsades de pointes, car nous ne comprenons pas encore vraiment l’impact de cette pratique.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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En milieu hospitalier, les choses sont légèrement différentes. Il est beaucoup plus facile d’obtenir des ECG et je pense que l’on peut supposer un risque plus élevé de torsades de pointes chez les patients hospitalisés. Pour cette raison, j’ai tendance à obtenir un ECG de base avant d’initier tout antipsychotique, sauf en cas d’urgence. Je ne réalise des ECG de suivi que pour les patients présentant des facteurs de risque significatifs — ce qui, en milieu hospitalier, représente en réalité un grand nombre de patients — ou pour ceux qui reçoivent soit un antipsychotique à risque élevé, soit une dose très élevée d’un antipsychotique à risque modéré.
Références :
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105–122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Sadlonova, M., Beach, S. R., Funk, M. C., Rosen, J. H., Ramirez Gamero, A. F., Karlson, R. A., Huffman, J. C., & Celano, C. M. (2025). Risk stratification of QTc prolongation in critically ill patients receiving antipsychotics for the management of delirium symptoms. Journal of Intensive Care Medicine, 40(4), 381–396. https://doi.org/10.1177/08850666231222470
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En milieu hospitalier, je suis particulièrement attentif à la correction des troubles électrolytiques. En général, il s’agit du magnésium et du potassium, avec des cibles respectives de 2 et 4, bien que des données plus récentes suggèrent qu’il suffit probablement de corriger le potassium jusqu’à 3,5. J’envisage également des agents alternatifs lorsque le QTc est supérieur à 500 ms. Mais comme je vous l’expliquerai plus tard, je vous encourage à éviter de vous fier à un seuil de QTc et à vraiment envisager la situation comme une analyse bénéfice-risque.
Références :
- Drew, B. J., Ackerman, M. J., Funk, M., Gibler, W. B., Kligfield, P., Menon, V., Philippides, G. J., Roden, D. M., Zareba, W., & American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, & American College of Cardiology Foundation. (2010). Prevention of torsade de pointes in hospital settings: A scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 121(8), 1047–1060. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
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Pour résumer les points clés de cette section : les phénothiazines de faible puissance — thioridazine, chlorpromazine, mésoridazine — sont celles qui sont le plus associées à l’allongement du QT. La plupart des études suggèrent qu’un allongement du QT de 5 à 8 ms survient avec les formes orales ou intramusculaires de l’halopéridol, ce qui s’avère inférieur à la plupart des antipsychotiques atypiques. Dans une récente méta-analyse en réseau, l’asénapine, l’ilopéridone et le ziprasidone provoquent le plus grand degré d’allongement du QT.
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Ma meilleure estimation de la stratification du risque à ce stade est la suivante : risque minimal — aripiprazole, lurasidone, brexpiprazole, cariprazine ; risque modéré — rispéridone, quétiapine, olanzapine, halopéridol, chlorpromazine ; risque élevé — ziprasidone, ilopéridone, thioridazine. Les données sont hétérogènes quant à savoir si la polypharmacie antipsychotique entraîne un allongement plus important du QT.
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Il n’existe aucune indication pour un ECG de base systématique lors de toute initiation d’un antipsychotique en milieu ambulatoire, et les décisions concernant la surveillance doivent être fondées sur les facteurs de risque du patient et les risques associés à l’antipsychotique spécifique.
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En milieu hospitalier, compte tenu du risque plus élevé de torsades de pointes chez les patients hospitalisés et de la facilité accrue de surveillance, il serait de bonne pratique d’obtenir un ECG de base avant l’initiation de tout antipsychotique, ainsi que des ECG de suivi pour les patients présentant des facteurs de risque ou recevant soit un antipsychotique à risque élevé, soit une dose élevée d’un antipsychotique à risque modéré.
