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Risque de rechute après l’arrêt des antipsychotiques pendant la grossesse
Lorsqu’on discute du traitement médicamenteux avec une patiente enceinte ou envisageant une grossesse, une discussion de type bénéfice-risque est un élément essentiel de la consultation. Cette discussion met en balance les risques liés à l’exposition fœtale à un médicament et les risques pour la santé mentale maternelle en cas d’arrêt ou de non-instauration du traitement.
Pourtant, étonnamment peu de données publiées caractérisent le risque de récidive des troubles psychotiques et bipolaires après l’arrêt des antipsychotiques pendant la grossesse. Comment donc fournir des recommandations pertinentes ? Une étude de cohorte récente publiée dans JAMA Network Open a analysé des décennies de données issues des registres nationaux des naissances du Danemark et de la Suède afin d’éclairer, et enfin de chiffrer concrètement, cette discussion clinique.
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Cohorte issue des registres danois et suédois
Les auteurs de cette étude ont cherché à évaluer les risques liés à l’arrêt des antipsychotiques à partir des données de milliers de femmes au Danemark et en Suède ayant reçu un diagnostic de trouble bipolaire ou de trouble psychotique primaire.
Ces femmes avaient arrêté leur traitement antipsychotique soit avant la conception, soit pendant la grossesse, et elles ont été appariées en nombre égal à un groupe témoin de femmes ayant poursuivi leur antipsychotique. Pour chaque groupe, le critère de jugement évalué était la rechute psychiatrique sévère, définie comme une hospitalisation pour trouble psychiatrique pendant la grossesse et jusqu’à trois mois après l’accouchement.
Plus de 80 % des femmes ont arrêté leur antipsychotique
Leur premier résultat majeur a été que les taux d’arrêt des antipsychotiques étaient extrêmement élevés : plus de 80 % de la cohorte. Cela était vrai dans les deux pays et pour les troubles psychotiques primaires comme pour le trouble bipolaire. En fait, l’arrêt du traitement était si fréquent qu’il a affecté la puissance statistique de l’étude et la capacité des auteurs à mener certaines des analyses prévues.
On constate donc clairement ici que les préoccupations liées à l’exposition fœtale ont historiquement prévalu dans ces discussions bénéfice-risque. Les taux de poursuite du traitement étaient nettement plus élevés chez les femmes ayant accouché entre 2016 et 2022. Cela me paraît logique, car davantage de données rassurantes avaient alors été publiées, indiquant que l’exposition in utero aux antipsychotiques ne devrait pas augmenter le risque de malformations congénitales.
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L’arrêt a augmenté le risque de rechute dans la psychose
Le principal enseignement de leur analyse est que, chez les femmes présentant un trouble psychotique primaire, l’arrêt des antipsychotiques pendant la grossesse était associé à une augmentation de 60 % du risque de rechute psychiatrique sévère pendant la grossesse ou au cours des trois premiers mois du post-partum. L’arrêt des antipsychotiques avant la conception était associé à une augmentation de 24 % du risque de rechute psychiatrique sévère.
Chez les femmes atteintes de trouble bipolaire, l’arrêt du traitement n’a été associé à aucune modification du risque de rechute, que ce soit avant la conception ou pendant la grossesse. Toutefois, la puissance statistique était limitée par la petite taille de l’échantillon.
Conseiller tôt et explorer les motivations
Que faire de ces informations, et comment doivent-elles modifier notre façon de conseiller les patientes ? Voici comment j’envisagerais ces résultats en pratique.
Tout d’abord, il est important de se rappeler que la moitié des grossesses ne sont pas planifiées. Le taux élevé d’arrêt observé dans l’étude souligne l’importance du moment choisi pour aborder cette discussion. Dès le début du traitement, nous devrions demander aux patientes ce qu’elles souhaiteraient faire en cas de grossesse, afin d’éviter un arrêt brutal et non concerté par la suite.
Mais la grande majorité des femmes de l’étude ont arrêté le traitement dès avant la conception. Les antipsychotiques et l’hyperprolactinémie peuvent rendre la conception plus difficile, il est donc possible que ce phénomène soit en partie lié à des préoccupations de fertilité plutôt qu’à des craintes de tératogénicité. Il convient d’y prêter attention, car comprendre les motivations d’une patiente pour arrêter son traitement est essentiel pour répondre à ses préoccupations et élaborer un plan de traitement pertinent.
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Scénarios cliniques
Envisageons à présent plusieurs scénarios cliniques fondés sur les données de cette étude. Quelles patientes enceintes atteintes de troubles psychotiques ou bipolaires devrait-on conseiller de poursuivre les antipsychotiques tout au long de la grossesse ? Et lesquelles pourraient raisonnablement envisager un arrêt avant la conception ?
Patiente enceinte atteinte d’un trouble psychotique
Pour la patiente déjà enceinte, je pense que l’étude plaide fortement contre l’arrêt des antipsychotiques pendant la grossesse chez les femmes atteintes d’un trouble psychotique primaire. Bien que l’étude n’ait pu évaluer que l’augmentation des hospitalisations en cas d’arrêt du traitement, on peut raisonnablement supposer que le taux de décompensations moins sévères augmente probablement aussi. Ces récidives peuvent être très invalidantes et source de détresse, même si elles n’atteignent jamais le seuil d’une hospitalisation psychiatrique.
Un autre point clé est que l’arrêt pendant la grossesse n’est pas seulement associé à un risque plus élevé de rechute sévère : l’exposition fœtale a déjà eu lieu. L’arrêt de l’antipsychotique pendant la grossesse confère donc un risque très net pour la santé mentale maternelle, pour un bénéfice fœtal beaucoup moins évident.
J’essaie également d’aider les femmes à comprendre ce que les données montrent réellement sur les risques de l’exposition fœtale, afin qu’elles puissent prendre une décision plus éclairée concernant leur traitement. Je souligne que :
- Les antipsychotiques de deuxième génération n’ont pas démontré de manière constante un risque accru de malformations congénitales, bien que certains agents aient été associés à un risque accru de diabète gestationnel
- Tous les antipsychotiques sont associés à un risque accru de mouvements musculaires involontaires anormaux chez le nouveau-né après l’accouchement, qui sont le plus souvent spontanément résolutifs lorsqu’ils surviennent
La patiente et moi réfléchissons également ensemble à ses expériences passées de maladie sévère. Nous comparons les risques potentiels liés à l’exposition médicamenteuse aux risques potentiels pour le fœtus liés aux types de comportements qu’elle a eus par le passé lorsqu’elle était symptomatique.
Patiente en préconception atteinte d’un trouble psychotique
Si une femme atteinte d’un trouble psychotique primaire est en période préconceptionnelle, je lui indiquerais que son risque de rechute sévère reste accru, et que l’étude ne peut pas être interprétée comme signifiant que les femmes n’ayant pas présenté de rechute sévère allaient bien et étaient à leur état de base. Si sa motivation principale pour arrêter le traitement est d’améliorer sa fertilité, je discute avec elle d’une reprise du médicament après la conception.
Patiente déterminée à arrêter le traitement
Pour toute patiente résolument déterminée à arrêter son antipsychotique pendant toute la durée de sa grossesse, je recommanderais une surveillance très rapprochée. J’obtiendrais également une autorisation de communication afin de pouvoir échanger avec les personnes de son entourage, au cas où une psychose réapparaîtrait et altérerait son insight.
Une chose que je recommande est de demander aux patientes, lorsqu’elles vont bien, quels sont habituellement leurs symptômes initiaux lors d’une récidive. Ensuite, lorsque je communique avec le reste de l’équipe soignante, comme l’obstétricien, je signale ces symptômes comme des questions clés à poser à chaque point de contact.
Je discuterais également avec la patiente, à l’avance, du seuil à partir duquel elle souhaiterait reprendre le médicament si son humeur commençait à changer. Et j’évaluerais son ouverture à l’électroconvulsivothérapie (ECT) en tant qu’option thérapeutique non pharmacologique pendant la grossesse. Si elle va toujours bien à l’accouchement, nous discuterions d’une reprise du traitement en post-partum.
Patiente atteinte de trouble bipolaire
Là où les données sont un peu plus floues, c’est dans le trouble bipolaire. Des études antérieures ont montré un risque clairement accru de décompensation de la santé mentale maternelle lorsque le lithium était arrêté en raison de la grossesse. En revanche, cette étude n’a pas trouvé de preuves aussi convaincantes que l’arrêt d’un antipsychotique était associé à une rechute sévère.
Toutefois, je ne me précipiterais pas pour arrêter l’antipsychotique de votre patiente ou pour le considérer comme inefficace, pour deux raisons :
- La plupart des femmes atteintes de trouble bipolaire ayant arrêté les antipsychotiques prenaient un autre thymorégulateur, comme le lithium ou la lamotrigine. Les résultats ne reflètent donc pas nécessairement le risque lié à l’arrêt d’une monothérapie antipsychotique.
- La plupart des récidives du trouble bipolaire pendant la grossesse sont des épisodes dépressifs, moins susceptibles d’entraîner une hospitalisation. Cette étude n’a pas pu saisir l’ensemble des résultats cliniques pertinents que l’on souhaiterait connaître, lesquels peuvent entraîner une morbidité élevée et des conséquences maternelles et néonatales plus défavorables.
Cela dit, mon enseignement serait le suivant : si votre patiente est en période préconceptionnelle, euthymique, et sous un thymorégulateur comme la lamotrigine ou le lithium en plus de l’antipsychotique, cette étude apporte des arguments en faveur d’un essai d’arrêt de l’antipsychotique avant la conception afin de limiter la polypharmacie.
Décisions individualisées, davantage de données nécessaires
Je conclurai en disant qu’en fin de compte, ces discussions seront toujours individualisées en fonction des besoins, des priorités et des antécédents cliniques de chaque patiente. Il est très positif de voir émerger davantage de données pouvant aider les patientes à prendre des décisions éclairées concernant la prise en charge de leur santé mentale. Espérons que de futures études apporteront davantage de clarté sur les considérations cliniques relatives à l’utilisation des antipsychotiques pendant la grossesse.
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Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Référence
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
