02. Première recommandation pour la dyslipidémie liée aux antipsychotiques : faut-il prescrire des statines ?

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Une nouvelle recommandation pour la dyslipidémie liée aux antipsychotiques

Pour ce Quick Take, j’aimerais aborder une recommandation de pratique clinique qui vient tout juste d’arriver sur mon bureau : une recommandation de pratique clinique sur la prise en charge pharmacologique de la dyslipidémie liée aux antipsychotiques, dont les premiers auteurs conjoints sont Carolan et Hynes-Ryan, du St. John of God University Hospital à Dublin, en Irlande. Mon objectif ici est double : vous faire connaître cette recommandation sur la dyslipidémie destinée à la médecine familiale et à la psychiatrie, mais aussi la replacer dans le contexte de la pratique psychiatrique actuelle.

Les anomalies lipidiques restent souvent non traitées

Tout d’abord, un peu de contexte. Pratiquement tous les antipsychotiques sont associés à une prise de poids et à des problèmes métaboliques comme le syndrome métabolique. De nombreux patients traités par antipsychotiques présentent également une augmentation du cholestérol, souvent détectée lors du dépistage.

Et, fait intéressant — ou plutôt regrettable —, contrairement aux efforts déployés pour réduire le risque de diabète, par exemple avec la metformine, de nombreuses enquêtes montrent que l’augmentation des taux lipidiques reste, elle, non traitée.

Première recommandation pour la dyslipidémie liée aux antipsychotiques

Alors, pourquoi cette recommandation est-elle notable ? Elle l’est parce qu’elle comble une lacune : il s’agit de la toute première recommandation de pratique clinique consacrée à la prise en charge de la dyslipidémie liée aux antipsychotiques.

Elle a été élaborée par un large groupe multidisciplinaire comprenant des experts en psychiatrie, en cardiologie, en endocrinologie et en pharmacologie, entre autres. Ils ont passé en revue la littérature et comparé les recommandations existantes sur le cholestérol, puis ont appliqué des principes de pointe en matière d’élaboration de recommandations pour rédiger ce document, qui comporte sept recommandations finales accompagnées d’un algorithme très clair tenant sur une seule page.

L’atorvastatine comme statine de référence

Les recommandations couvrent aussi bien les seuils et les indications pour les statines, issus des recommandations générales existantes sur le cholestérol, que le moment opportun pour recourir à des suppléments d’acides gras oméga-3 à forte dose en cas d’hypertriglycéridémie. Je passerai volontairement sur les valeurs seuils exactes et vous renverrai à la recommandation elle-même pour ces détails. Je soulignerai cependant que le document propose l’atorvastatine comme statine de référence, une statine d’intensité modérée dotée d’une demi-vie assez longue, ce qui facilite son administration.

Statines pour les 10 à 17 ans

Permettez-moi de mettre en avant ce qui est véritablement nouveau. La recommandation inclut des recommandations sur les statines pour les enfants et adolescents de 10 à 17 ans, une tranche d’âge habituellement ignorée dans les recommandations car on ne la considère pas comme à haut risque de maladie cardiovasculaire. Les calculateurs de risque cardiovasculaire habituels ne fonctionnent même pas pour cette tranche d’âge. Cela occulte le fait que, dans ce cas précis, ce sont nos médicaments qui provoquent une élévation précoce des taux lipidiques, et que l’exposition cumulée à ces taux enclenche une athérogenèse précoce qui augmente le risque cardiovasculaire à long terme de nos jeunes patients.

La recommandation dans le contexte de la pratique psychiatrique actuelle

Pour mon second objectif, commençons par reconnaître qu’un psychiatre moderne est tenu de prêter attention à la santé physique de ses patients, dans l’esprit du mens sana in corpore sano, un esprit sain dans un corps sain. De nombreuses organisations professionnelles sont explicites à ce sujet.

L’American Psychiatric Association, par exemple, a publié une prise de position qui souligne clairement que les psychiatres ne sont pas de simples prestataires de santé mentale, mais que, de par leur formation, ils jouent également un rôle clé dans le maintien de la santé physique de leurs patients, en particulier ceux atteints de troubles psychiatriques sévères comme les troubles psychotiques. Je pense que la plupart d’entre nous s’accordent à dire que le suivi métabolique lié aux antipsychotiques relève de notre responsabilité, puisque nous prescrivons des médicaments qui favorisent la prise de poids et les facteurs de risque cardiovasculaire, ce qui contribue à la surmortalité observée chez nos patients par rapport à leurs pairs sans maladie psychiatrique.

Peu d’entre nous prescrivent un traitement hypolipémiant

Les rédacteurs de la recommandation semblent partir du principe que les psychiatres, ou d’autres prescripteurs en santé mentale, seraient les mieux placés et les plus enclins à assumer cette tâche de prescription de statines chez les patients sous antipsychotiques. Permettez-moi de nuancer un peu ce point.

Dans mon service, le Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program, nous avons mis en place un suivi conforme aux recommandations, que nous considérons comme relevant de notre responsabilité. Moi-même et nombre de mes collègues prescrivons même de la metformine pour atténuer la prise de poids liée aux antipsychotiques et réduire le risque cardiométabolique chez les patients traités par des antipsychotiques à haut risque comme l’olanzapine ou la clozapine. Mais très peu d’entre nous prescrivent des hypolipémiants.

C’est peut-être de notre faute — et de la vôtre aussi —, et je ne veux certainement pas généraliser à partir de notre contexte très particulier, celui d’un hôpital universitaire urbain de la côte Est des États-Unis. Je souhaite simplement soulever ce point parce qu’il met en lumière plusieurs difficultés qui se dressent sur mon chemin, du moins, mais que vous pourriez aussi rencontrer.

Êtes-vous à l’aise pour prendre en charge une dyslipidémie au-delà de la simple prescription d’une statine ? Pour ma part, la prise en charge des dyslipidémies me semble un peu en dehors de mon champ de pratique, même si prescrire de l’atorvastatine ne me rendrait pas particulièrement nerveux. Mais on pourrait soutenir qu’une approche plus globale devrait être adoptée, ce qui dépasse probablement mes compétences et mon temps disponible — et peut-être les vôtres également.

Même si vous étiez à l’aise pour prendre en charge les dyslipidémies, quel serait alors le rôle des soins primaires ? Qui est responsable de la prévention médicale primaire ou secondaire ? Une de mes préoccupations concerne la dilution des responsabilités, qui peut également semer la confusion chez les patients quant à savoir qui est responsable de quel médicament.

Le plaidoyer pourrait être le levier le plus efficace

Enfin, voici ma principale préoccupation. Toute tâche que l’on assume a un coût d’opportunité, et l’on pourrait soutenir que nous devrions véritablement concentrer nos efforts sur, par exemple, le sevrage tabagique.

Je tiens à préciser que je ne dis pas qu’il ne faut jamais prescrire d’atorvastatine. Je vous inciterais simplement à la prudence avant de commencer à prescrire sans prendre en compte la vue d’ensemble — en examinant le système de soins dans lequel vous exercez, et dans quelle mesure il soutiendrait votre prescription.

Dans certains pays comme le mien, les considérations médico-légales deviennent plus pressantes lorsque l’on s’écarte du champ de pratique habituel. Cela peut également inclure l’utilisation de statines chez des enfants ne présentant pas d’hypercholestérolémie familiale, ce qui constitue alors une prescription quelque peu hors AMM.

Plutôt que de prescrire moi-même, je serais peut-être mieux placé pour devenir un défenseur de l’amélioration des soins médicaux apportés aux patients atteints de maladie mentale sévère traités par antipsychotiques. La dyslipidémie liée aux antipsychotiques pourrait bien être la prochaine frontière qui attend mon leadership et mon initiative pour garantir que les patients bénéficient de soins primaires permettant d’atteindre les objectifs lipidiques.

Message clé : un appel à l’action

Voici mon message clé pour aujourd’hui. La dyslipidémie induite par les antipsychotiques est quelque peu restée dans l’ombre de préoccupations métaboliques plus visibles comme le prédiabète et le diabète, mais elle mérite d’être abordée avec plus de détermination compte tenu de son association avec la maladie cardiovasculaire. Cela est particulièrement vrai chez les enfants et les adolescents, que beaucoup ne considèrent pas comme à haut risque d’augmentation des taux lipidiques et qui échappent aux calculateurs de risque cardiovasculaire habituels.

Nous disposons désormais de la première recommandation de pratique clinique pour accompagner les cliniciens en psychiatrie et en médecine générale souhaitant instaurer un traitement de première intention pour la dyslipidémie liée aux antipsychotiques, y compris chez les patients plus jeunes. La recommandation est simple sur le principe, mais la question de savoir qui, dans votre contexte, la mettra en œuvre dépendra de votre système de santé, de vos ressources et, surtout, de la manière dont les tâches sont réparties.

En ce sens, je considère cette recommandation davantage comme un appel à l’action en faveur de l’amélioration des soins médicaux apportés aux personnes atteintes de maladie mentale sévère de manière générale, illustré ici par la prescription de statines en cas de cholestérol élevé. Cela exigera votre leadership et une approche systémique — et non pas simplement que vous commenciez à prescrire de l’atorvastatine, à moins bien sûr que cela ait du sens pour vous au regard de votre formation et de votre contexte de soins spécifique.

Abstract

Résumé de l’article original, reproduit en anglais.

Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia

Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al

Background

People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.

Study Design

Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.

Study Results

Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.

Conclusions

This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.

Référence

Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).