Diapositives et transcription
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Le cadre pharmacologique pour le traitement du trouble de la personnalité borderline.
Références :
- Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C.
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Pour commencer, il est important de savoir qu’aucun médicament n’a reçu d’autorisation réglementaire pour le traitement du trouble de la personnalité borderline en tant que tel. C’est là l’aspect fondamental de ce trouble. Les recommandations du NICE au Royaume-Uni déconseillent l’utilisation de médicaments pour traiter le trouble lui-même. Les recommandations australiennes vont dans le même sens. Le document de référence de l’American Psychiatric Association, publié en 2024, suggère quant à lui que les médicaments peuvent être utilisés de manière ciblée — nous y reviendrons plus tard dans cet exposé.
Références :
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
- National Health and Medical Research Council. (2013). Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Australian Government. https://tinyurl.com/bdh4s6pu
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, January 28). Borderline personality disorder: Recognition and management (NICE Guideline No. 78). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK608565/
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Diapositive 3 sur 20
Ces recommandations s’expliquent notamment par le fait que la polymédication est fréquemment observée chez les patients borderline. Mary Zanarini a montré qu’environ 10 % des patients prennent cinq psychotropes ou plus de façon concomitante, que quatre psychotropes ou plus sont retrouvés chez environ 20 % des patients, et que trois psychotropes ou plus sont présents chez environ 40 % des patients borderline. Une étude récente menée chez des adolescents a révélé que 80 % des adolescents atteints de trouble de la personnalité borderline prenaient deux types de psychotropes ou plus. Ce chiffre était quelque peu inférieur lorsque le patient était suivi dans une clinique spécialisée, mais il s’agissait néanmoins d’un constat fréquent.
Références :
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
Diapositive 4 sur 20
Cela est important car la polymédication entraîne bien entendu des effets indésirables tels que la prise de poids, la sédation et d’autres effets néfastes.
Références :
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Une étude qualitative importante portant sur la prise en charge des patients borderline et la prescription médicamenteuse est celle de Rogers et Acton (2012). Ces auteurs ont constaté que les patients se sentent souvent exclus des décisions thérapeutiques, y compris des décisions concernant les médicaments. Ils ont décrit deux trajectoires que les patients évoquent dans leur rétablissement du trouble de la personnalité borderline. Certains patients estimaient que les médicaments n’étaient pas nécessaires à leur rétablissement — ils avaient peut-être essayé des traitements sans en ressentir les bénéfices. Pour ces patients, il est important de soutenir leur démarche de rétablissement. Souvent, les patients peuvent réussir sans prendre de médicaments régulièrement, et votre rôle peut alors consister à diminuer progressivement ou à arrêter les médicaments inutiles. D’autres patients estimaient que leur rétablissement nécessitait certains médicaments pour les aider à progresser. Dans ce cas, il convient de les soutenir lorsque les médicaments peuvent favoriser leur rétablissement, notamment en améliorant leur fonctionnement — et c’est là qu’intervient le sujet de notre discussion d’aujourd’hui : le choix d’une pharmacothérapie appropriée.
Références :
- Rogers, B., & Acton, T. (2012). 'I think we're all guinea pigs really': A qualitative study of medication and borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(4), 341–347. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01800.x
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Nous aborderons les cibles symptomatiques et les types de médicaments, mais pour résumer de façon générale : les thymorégulateurs ne sont probablement pas efficaces contre l’instabilité de l’humeur observée dans le trouble de la personnalité borderline. C’est en tout cas ce que j’explique à mes patients : nos thymorégulateurs habituels ne sont pas efficaces contre la dysrégulation émotionnelle propre au trouble de la personnalité borderline. S’ils présentent une utilité, elle concerne davantage la colère et l’impulsivité.
Références :
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Diapositive 7 sur 20
Les antipsychotiques ont une efficacité large dans le trouble de la personnalité borderline. Ils peuvent agir sur la colère, l’impulsivité et les symptômes cognitifs du trouble. Ils peuvent donc être utilisés, mais avec prudence en raison de leurs effets indésirables significatifs.
Références :
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Les antidépresseurs n’ont pas de valeur démontrée dans la dysphorie qui fait partie du noyau central du trouble de la personnalité borderline, mais ils sont utiles en cas d’anxiété ou de dépression comorbides. Quant aux benzodiazépines, elles sont relativement contre-indiquées dans le trouble de la personnalité borderline. Elles peuvent entraîner une dépendance et une désinhibition. Nous évoquerons également des données suggérant qu’elles pourraient être associées à une augmentation des comportements suicidaires, voire des décès par suicide.
Références :
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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En ce qui concerne l’approche médicamenteuse des patients borderline, je m’appuie pleinement sur la recommandation de l’APA que je vais vous présenter. Cette recommandation stipule que tout traitement psychotrope doit être limité dans le temps, viser une cible thérapeutique spécifique et mesurable, et être adjuvant à la psychothérapie. C’est ainsi que nous abordons la prise en charge psychopharmacologique des patients borderline.
Références :
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
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Une étude observationnelle récente a examiné les résultats en pratique clinique réelle de la pharmacothérapie. Cette étude a été réalisée à partir du Registre national suédois et a analysé l’exposition aux médicaments ainsi que les résultats en termes de réhospitalisation, d’hospitalisation toutes causes confondues et de décès. Les résultats ont montré que l’utilisation de lisdexamfétamine, de bupropion et de méthylphénidate associé à la clozapine était liée à de meilleurs résultats en termes d’hospitalisations, de réhospitalisations et de décès. Ces données indiquent donc que ces médicaments pourraient jouer un rôle dans la réduction des hospitalisations et des décès.
Références :
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Diapositive 11 sur 20
Il est important de préciser qu’il n’existe réellement que des études ayant examiné le traitement de patients borderline présentant un TDAH comorbide. Le seul essai contrôlé randomisé ayant exposé des patients borderline au méthylphénidate sans TDAH comorbide était en réalité une étude de laboratoire portant sur l’impact du méthylphénidate sur la prise de décision. La prudence s’impose donc : nous ne connaissons pas réellement la valeur des médicaments stimulants chez les patients borderline sans symptômes de TDAH comorbide, et leur utilité dans cette population nécessite des études complémentaires.
Références :
- Prada, P., Nicastro, R., Zimmermann, J., Hasler, R., Aubry, J.-M., & Perroud, N. (2015). Addition of methylphenidate to intensive dialectical behaviour therapy for patients suffering from comorbid borderline personality disorder and ADHD: A naturalistic study. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7(3), 199–209. https://doi.org/10.1007/s12402-015-0165-2
- Gvirts, H. Z., Lewis, Y. D., Dvora, S., Feffer, K., Nitzan, U., Carmel, Z., Levkovitz, Y., & Maoz, H. (2018). The effect of methylphenidate on decision making in patients with borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. International Clinical Psychopharmacology, 33(4), 233–237. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000219
Diapositive 12 sur 20
L’autre résultat de cette étude était que les benzodiazépines, les antipsychotiques et les antidépresseurs étaient associés à un risque plus élevé d’hospitalisation toutes causes confondues, ainsi qu’à un risque accru de décès.
Références :
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Diapositive 13 sur 20
Ces auteurs ont utilisé les données du Registre national suédois, mais en examinant cette fois les tentatives de suicide et les décès par suicide comme critères de jugement. Il s’agit d’une très grande étude portant sur 22 601 patients. Les résultats ont de nouveau montré que les médicaments pour le TDAH étaient associés à une diminution du risque de tentative de suicide et de décès par suicide, tandis que les benzodiazépines étaient associées à une augmentation des décès par suicide. Les antidépresseurs, les antipsychotiques et les thymorégulateurs ne semblaient pas réduire les comportements suicidaires.
Références :
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Les auteurs ont suggéré que les médicaments pour le TDAH pourraient présenter un intérêt en raison de leur capacité à diminuer le risque de comportements suicidaires et de décès par suicide chez les patients atteints de trouble de la personnalité borderline présentant des symptômes de TDAH et un risque suicidaire. Les données indiquent cependant clairement que ces patients ne devraient pas être traités par benzodiazépines, ce qui confirme la mise en garde mentionnée précédemment. Il est important de noter que ces travaux reposent sur une recherche observationnelle, dont la limite principale est que nous ne connaissons pas la raison pour laquelle le patient a été exposé au médicament au départ.
Références :
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Diapositive 15 sur 20
Cela nous amène à aborder une question importante : la déprescription collaborative dans le trouble de la personnalité borderline, issue d’une étude de Fineberg et al. Ces auteurs ont développé l’idée que, lorsqu’on travaille avec un patient borderline, il convient d’établir un cadre pour la déprescription. On met en place un contrat prévoyant des rencontres régulières sur une période de 6 à 12 mois, au cours desquelles on examine de façon collaborative les médicaments du patient afin de déterminer s’ils contribuent à son amélioration ou aggravent sa situation. Un aspect essentiel de cette démarche est de solliciter la participation active du patient et de favoriser son sentiment d’agentivité dans la décision concernant les médicaments qu’il doit continuer à prendre.
Références :
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Fineberg suggère de passer en revue l’ensemble des médicaments, même si certains d’entre eux ne relèvent pas de votre domaine d’expertise — cet exercice peut néanmoins être utile pour le patient, en collaboration avec son médecin de famille ou d’autres cliniciens. Fineberg souligne également un point important : il faut être attentif au fait que les médicaments ont une signification interpersonnelle. La déprescription peut donc avoir un impact sur la relation entre le patient et le prescripteur.
Références :
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Diapositive 17 sur 20
Avec ma collègue, la Dre Heidi King, nous travaillons sur un chapitre pour un ouvrage à paraître dans lequel nous reprenons cette idée de déprescription en y ajoutant des éléments de contexte supplémentaires. Tout d’abord, il convient d’impliquer le patient dans l’identification des effets indésirables qui lui posent problème et qui constitueraient une cible pour la déprescription. En cas de polymédication, il est préférable de proposer de diminuer en priorité un médicament dont la réduction sera plus aisée, afin de renforcer la confiance du patient dans ce processus et de choisir quelque chose pour lequel il a de bonnes chances de réussir. Il faut travailler avec le patient pour élaborer un plan clair de déprescription, l’informer des possibles symptômes de sevrage ainsi que de l’impact que la déprescription aura sur les effets indésirables.
Références :
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
Diapositive 18 sur 20
Il est important de garder à l’esprit que la déprescription prend du temps. Il peut être nécessaire d’augmenter la fréquence des contacts avec le patient pour le soutenir tout au long du processus. Il faut faire preuve de souplesse et envisager, si nécessaire, d’ajouter un traitement pour gérer les symptômes de sevrage. Enfin, il est important d’impliquer l’entourage, car le soutien du réseau du patient est un élément essentiel.
Références :
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Diapositive 19 sur 20
Les points clés de cette section sont les suivants : aucun médicament n’a reçu d’autorisation réglementaire pour le traitement du trouble de la personnalité borderline en tant que tel. Cette démarche doit être collaborative, car les patients sont généralement peu impliqués dans la gestion médicamenteuse — il convient donc de s’assurer de leur participation. Il faut soutenir les patients qui estiment fermement que les médicaments ne sont pas nécessaires à leur rétablissement.
Diapositive 20 sur 20
Les médicaments pour le TDAH pourraient jouer un rôle dans la diminution du risque de tentative de suicide et de décès par suicide, ce qui mérite certainement des études complémentaires. Les benzodiazépines semblent quant à elles associées à une augmentation des décès par suicide et doivent être évitées.
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