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Concilier l’efficacité de la trazodone et les recommandations cliniques
L’explication couramment avancée pour justifier le succès mitigé de la trazodone en tant qu’antidépresseur est que la dose efficace dans la dépression majeure est trop sédative pour être bien tolérée. Certains ont même suggéré que, si la trazodone avait été découverte aujourd’hui, elle aurait été développée et commercialisée en tant que somnifère.
Pourtant, les recommandations de l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ne préconisent pas la trazodone chez les patients souffrant d’insomnie primaire. Selon ces recommandations, les améliorations modestes de la qualité du sommeil sont contrebalancées par des effets indésirables tels que les céphalées et la somnolence.
Comment dès lors concilier la perception d’une efficacité clinique chez nos patients avec les recommandations de l’American Academy of Sleep Medicine ?
Une méta-analyse qui distingue les populations de patients
Heureusement, une nouvelle méta-analyse apporte un éclairage sur cette discordance. D’emblée, les auteurs émettent l’hypothèse que les patients souffrant d’insomnie primaire isolée pourraient être fondamentalement différents de ceux présentant une insomnie associée à une dépression.
Dans ce dernier groupe, la dépression majeure aggrave l’insomnie et l’insomnie aggrave les symptômes dépressifs. À partir d’une recherche initiale portant sur près de 1 000 études, les auteurs ont retenu 10 essais contrôlés randomisés.
Ces essais portaient sur l’innocuité et l’efficacité de la trazodone dans le traitement des troubles du sommeil chez des patients souffrant de dépression.
La trazodone améliore le sommeil dans la dépression
Quatre de ces études ont utilisé le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), un indice composite regroupant différentes mesures de la qualité du sommeil, notamment la latence d’endormissement et la fréquence des éveils nocturnes ou matinaux précoces.
Le groupe traité par trazodone a présenté des améliorations significatives de la qualité du sommeil par rapport au placebo, avec une différence moyenne standardisée de 0,827. Une taille d’effet proche de 1 constitue un résultat remarquable, d’autant plus si l’on considère le paramètre de jugement suivant : l’amélioration des symptômes dépressifs.
La trazodone réduit la sévérité de la dépression
Huit des études ont utilisé l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton (HDRS). La trazodone a significativement réduit la sévérité de la dépression par rapport aux témoins, avec une différence moyenne standardisée de 0,365.
Bien que la trazodone soit souvent considérée avant tout comme un antidépresseur, cette taille d’effet — calculée à partir des huit essais inclus — se compare favorablement aux données existantes. Elle est notamment cohérente avec la taille d’effet de 0,3 habituellement observée dans les essais réglementaires portant sur les antidépresseurs en général.
Profil des effets indésirables fréquents de la trazodone
Concernant les effets indésirables, les auteurs ont identifié des risques spécifiques par rapport au placebo.
- La vision floue était la plus fréquente, avec un odds ratio de 18.
- Venaient ensuite la somnolence et la sédation, toutes deux environ sept fois plus fréquentes.
- Les vertiges, la constipation et la sécheresse buccale étaient trois à quatre fois plus fréquents.
- Enfin, les céphalées étaient deux fois plus fréquentes sous trazodone que sous placebo. Tous ces résultats étaient statistiquement significatifs. Bien que les données relatives aux plages de doses aient été extraites pour chaque étude, les auteurs n’ont pas réalisé d’analyse de la relation entre la dose et le profil d’effets indésirables, ni entre la dose et l’efficacité.
La trazodone restaure le sommeil réparateur
Fait notable, l’une des études, conduite en Turquie, incluait des enregistrements polysomnographiques en complément du PSQI. La trazodone a augmenté la durée totale du sommeil ainsi que le pourcentage de sommeil aux stades 3 et 4, considérés comme les stades les plus réparateurs.
Elle a également réduit le sommeil de stade 1, au cours duquel la perception d’avoir dormi est souvent absente au réveil. La diminution du sommeil à ondes lentes est considérée comme un élément central de la physiopathologie de la dépression majeure.
Cela suggère que la trazodone pourrait corriger un déficit fondamental chez les patients atteints de dépression majeure.
Qualité des preuves et recommandations cliniques
Enfin, les auteurs ont réalisé une évaluation structurée selon la méthodologie GRADE, portant sur le niveau de preuve et la force des recommandations. Cela permet une comparaison avec les recommandations de l’American Academy of Sleep Medicine.
La recommandation la plus forte de l’Académie — qualifiée de forte — concerne l’utilisation de la thérapie cognitive et comportementale pour l’insomnie (TCC-I) comme traitement de première ligne chez les patients souffrant d’insomnie. La recommandation de l’Académie contre l’utilisation de la trazodone chez les patients atteints d’insomnie primaire repose sur un seul essai contrôlé randomisé et est associée à un niveau de preuve GRADE modéré.
Sur la base de quatre études, les auteurs de la méta-analyse actuelle ont également classé le niveau de preuve comme modéré concernant l’efficacité de la trazodone pour améliorer la qualité du sommeil chez les patients souffrant de dépression majeure.
Points cliniques à retenir pour l’insomnie comorbide
Ma conclusion est que la trazodone est efficace pour traiter l’insomnie dans notre population de patients. La majorité de ces patients ne souffrent pas d’insomnie primaire non compliquée, mais présentent le plus souvent une dépression majeure concomitante.
La dose optimale doit être déterminée au cas par cas, afin d’équilibrer l’efficacité sur la dépression et l’insomnie avec le profil d’effets indésirables. La TCC-I doit être proposée en traitement de première ligne, aussi bien aux patients souffrant d’insomnie primaire qu’à ceux présentant une insomnie comorbide avec une dépression.
Cela inclut ses différentes composantes : thérapie cognitive, contrôle du stimulus, techniques de relaxation et hygiène du sommeil.
Références complémentaires
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
- Khan A, Fahl Mar K, & Brown WA. Consistently Modest Antidepressant Effects in Clinical Trials: the Role of Regulatory Requirements. Psychopharmacology Bulletin. 2021 Jun 1;51(3):79–108. doi: 10.64719/pb.4412
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials
Almuthana K. Hameed, Mohammed Asiri, Muzdalifa Mejbel Fedwi, Mahmood Jawad, Pallavi Prahlad, Arshdeep Singh, Ashish Singh Chauhan, Samir Sahoo, Mandeep Singh & Mundher Kadhem
Objective
This systematic review and meta-analysis evaluated the efficacy and safety of trazodone for managing sleep disturbances in patients with depression, addressing its dual role in improving sleep quality and depressive symptoms.
Methods
Following PRISMA guidelines, a comprehensive search was conducted across PubMed, Scopus, Cochrane Library, PsycInfo, and Web of Science from inception to February 2025. Randomized controlled trials (RCTs) assessing trazodone’s effects on sleep and depression in depressive patients were included. Data extraction, quality assessment using the Cochrane ROB2 tool, and meta-analysis were performed, utilizing the standardized mean difference (SMD) and odds ratios (ORs).
Results
Ten RCTs (1,029 participants) were included. Trazodone significantly improved sleep quality (Pittsburgh Sleep Quality Index: SMD = -0.827, 95% CI: -1.331 to -0.323, p = 0.001) and reduced depression severity (Hamilton Depression Rating Scale: SMD = -0.365, 95% CI: -0.480 to -0.249, p < 0.001). Clinical Global Impression scores showed non-significant trends favoring trazodone (SMD = -0.209, p = 0.118). Adverse effects were more frequent with trazodone, including blurred vision (OR = 17.50, 95% CI: 2.28-134.02), somnolence (OR = 7.34, 95% CI: 2.91-18.50), and sedation (OR = 6.53, 95% CI: 3.59-11.87).
Conclusion
Trazodone demonstrates robust efficacy for improving sleep and depressive symptoms in patients with comorbid insomnia and depression. However, its benefits must be weighed against a higher risk of adverse effects, particularly somnolence and visual disturbances. Clinicians should prioritize risk stratification and consider trazodone for patients requiring rapid symptom relief while integrating non-pharmacological interventions for long-term management.
Référence
Hameed, A.; Asiri, M.; Fedwi, M.; Jawad, M.; Prahlad, P.; Singh, A. et al. (2025). The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychopharmacology; 243(3):457-473.
