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02. Impact de la grossesse sur l’efficacité des médicaments et considérations posologiques

Publié le 1 janvier 2025 Date d'expiration de la certification : 1 janvier 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL8902

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Points clés

• La grossesse peut modifier l’efficacité des médicaments en affectant leur absorption, leur distribution, leur métabolisme et leur élimination, nécessitant potentiellement des ajustements posologiques à la hausse.
• Pour les SSRI et la lamotrigine, les taux plasmatiques peuvent diminuer durant la grossesse ; en cas de réémergence des symptômes, envisager une augmentation de la posologie.
• L’augmentation du débit de filtration glomérulaire (DFG) durant la grossesse peut réduire les taux de lithium ; surveiller régulièrement la lithémie et adapter la posologie en conséquence.

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Diapositives et transcription

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Maintenant, parlons de la grossesse et de l’efficacité des médicaments. Pour commencer, la grossesse affecte effectivement l’efficacité des médicaments.

Références :

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

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Elle peut influencer l’action des médicaments de plusieurs façons. Elle peut affecter l’absorption des médicaments. Ainsi, elle est associée à une vidange gastrique plus lente et à un transit intestinal et colique ralenti. Elle peut affecter la distribution des médicaments par une augmentation du volume plasmatique, des modifications de la liaison aux protéines et un rapport plus faible entre la masse musculaire et le tissu adipeux.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160

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Elle peut également affecter le métabolisme hépatique par une activité accrue des enzymes CYP. Et la grossesse peut affecter l’élimination des médicaments, notamment en entraînant une augmentation du flux sanguin rénal et du DFG, le débit de filtration glomérulaire.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160

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En raison de ces changements, il n’est pas rare d’avoir besoin de doses plus élevées de médicaments pour maintenir le même effet à mesure que la grossesse progresse. Généralement, lorsque les symptômes réapparaissent, c’est souvent au début du troisième trimestre. Cela ne signifie pas qu’il faut modifier la posologie de manière proactive ou même toujours vérifier les niveaux sanguins. Cela dépend du médicament. Mais ne soyez pas surpris si une dose plus élevée est nécessaire pendant un certain temps, compte tenu de ce qui se passe au niveau physiologique et biochimique.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w

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Il existe certains médicaments spécifiques dont l’effet est particulièrement modifié par la grossesse. Les ISRS ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être affectés par le métabolisme des enzymes CYP hépatiques. Les niveaux d’antidépresseurs peuvent diminuer, surtout en fin de grossesse. Si cela se produit, augmentez la dose si les symptômes réapparaissent cliniquement. Pour la lamotrigine, l’augmentation des œstrogènes et de l’œstradiol pendant la grossesse peut accroître la glucuronidation de phase 2, ce qui diminue les niveaux de lamotrigine. Les niveaux peuvent diminuer de 50% dès le deuxième trimestre et les patientes peuvent avoir besoin d’une dose augmentée si les symptômes réapparaissent.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w

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Le lithium est un médicament à surveiller particulièrement pendant la grossesse. Il est important de considérer les effets de la grossesse sur la posologie du lithium car l’augmentation du DFG pendant la grossesse peut réduire les niveaux de lithium, ce qui peut avoir des effets cliniques importants. Pour le lithium en particulier, il peut être très bénéfique de surveiller fréquemment les niveaux, surtout pendant le troisième trimestre, pour rester dans la plage thérapeutique.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087

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Dans la pratique clinique courante, on suspend généralement la dose de lithium pendant le travail et l’accouchement, puis on vérifie à nouveau le niveau de lithium après l’accouchement avant de reprendre le médicament. En effet, lors de l’accouchement, le volume vasculaire et la clairance du lithium reviennent rapidement aux niveaux d’avant la grossesse, et vous voulez vous assurer que la personne en post-partum ne souffre pas de toxicité au lithium.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087

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Lorsque nous réfléchissons aux médicaments pendant la grossesse, il est important de reconnaître que la récurrence des épisodes thymiques est fréquente, avec ou sans médicaments. Cependant, la récurrence des épisodes thymiques est beaucoup plus élevée si les médicaments sont arrêtés. Pour les femmes ayant des antécédents de trouble dépressif majeur qui étaient euthymiques au début de la grossesse, 68% de celles qui ont arrêté leur antidépresseur ont connu une rechute pendant la grossesse, contre seulement 26% de celles qui ont continué leur traitement.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499

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Pour les femmes ayant des antécédents de trouble bipolaire qui étaient euthymiques au début de la grossesse, 85,5% de celles qui ont arrêté leur stabilisateur de l’humeur ont connu une rechute pendant la grossesse, qu’il s’agisse d’un épisode dépressif, maniaque, hypomaniaque ou mixte, contre 27% de celles qui ont poursuivi leur traitement. Donc, dans les deux cas, le risque de rechute est beaucoup plus élevé lors de l’arrêt des médicaments, mais il n’est pas négligeable même lorsque le traitement est maintenu.

Références :

Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499

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Pour conclure, voici quelques points clés pour cette section. La physiologie de la grossesse peut nécessiter une augmentation de la dose d’un médicament précédemment stable. La posologie devrait généralement être guidée par la présentation clinique plutôt que par la théorie. La récurrence d’un trouble de l’humeur peut survenir même lorsqu’une patiente continue son traitement médicamenteux pendant la grossesse, mais elle est beaucoup plus probable si elle a arrêté ses médicaments.

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03. Médicaments psychiatriques pendant la grossesse : équilibrer le bien-être maternel et fœtal

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Décrire la prévalence des troubles mentaux périnataux et les obstacles à leur prise en charge.
Expliquer comment la grossesse influence l’efficacité des médicaments par le biais de modifications physiologiques et reconnaître les situations nécessitant un ajustement posologique pour les psychotropes courants.
Évaluer et discuter les risques et les bénéfices liés à la poursuite ou à l’arrêt des médicaments psychiatriques pendant la grossesse, en s’appuyant sur des données probantes pour éclairer la prise de décision partagée avec les patientes.

Date de publication initiale: 1 janvier 2025
Date d’expiration: 1 janvier 2028

Intervenant: Amanda Koire, M.D.
Rédacteur médical: Flavio Guzmán, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
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Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
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