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04. lithium pendant la grossesse et l’allaitement

Publié le 1 janvier 2025 Date d'expiration de la certification : 1 janvier 2028 DOI: 10.64239/PI-FR-VL8904

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Points clés

La récurrence d’un épisode thymique bipolaire est très probable en cas d’arrêt du lithium, en particulier lors d’un arrêt brutal.
Le risque absolu de malformations cardiaques fœtales associé au lithium est faible (2 %), dose-dépendant, et principalement pertinent au cours du premier trimestre.
L’utilisation du lithium en post-partum ne constitue pas une contre-indication à l’allaitement, mais nécessite une surveillance supplémentaire du nourrisson ainsi qu’une protection du sommeil maternel.

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 12

Maintenant, parlons d’un cas clinique qui met en évidence le traitement au lithium pendant la grossesse.

Références :

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 1 sur 12

Diapositive 2 sur 12

Mme A est une femme de 33 ans, G1 P0 avec des antécédents de trouble bipolaire de type 1, qui prenait du lithium depuis plusieurs années après que plusieurs épisodes maniaques aient nécessité une hospitalisation. Elle est tombée enceinte de façon inattendue et a arrêté brusquement son lithium lorsqu’elle l’a découvert vers 12 semaines de grossesse. Son médecin traitant vous l’adresse à 20 semaines de grossesse pour discuter de la sécurité du lithium pendant la grossesse. Elle n’est pas certaine de vouloir allaiter.

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 2 sur 12

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Examinons maintenant comment structurer une discussion sur la balance des risques. Le premier risque concerne la décompensation de son humeur. Il existe un taux de récidive de 85,5% d’un épisode thymique pendant la grossesse après l’arrêt des thymorégulateurs pour un trouble bipolaire. De plus, l’arrêt brutal augmente ce risque. La probabilité de récidive dans les deux semaines suivant un arrêt brutal est de 50%.

Références :

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 3 sur 12

Diapositive 4 sur 12

En moyenne, 40% de la grossesse se déroule en phase d’épisode pathologique lorsque les femmes arrêtent leurs thymorégulateurs. Et parmi la petite minorité qui reste stable jusqu’à l’accouchement, 70% connaissent une récidive en début de post-partum. Il est donc très probable qu’une récidive survienne sans médication. Il est important de discuter franchement de ces risques avec les patientes.

Références :

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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Le risque suivant concerne les malformations cardiovasculaires fœtales lors d’une exposition au lithium. Le risque absolu de malformations cardiovasculaires fœtales reste assez faible, environ 2 nourrissons sur 100 exposés au lithium in utero, contre 1 sur 100 sans exposition. L’augmentation du risque est également liée à la dose et n’est significativement plus élevée que lorsque la dose de lithium dépasse 900 mg par jour.

Références :

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 5 sur 12

Diapositive 6 sur 12

Il est important de noter que l’augmentation du risque est surtout pertinente au premier trimestre de la grossesse, pendant le développement cardiaque du fœtus. Lorsque des anomalies cardiaques surviennent pendant le développement fœtal, c’est dans les premiers mois après la conception. Pour les patientes déjà enceintes, la période critique est souvent déjà passée au moment où elles consultent en psychiatrie. Dans ce cas, cette patiente est maintenant à 20 semaines de grossesse, bien au-delà de cette période critique.

Références :

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Il est important de discuter du risque absolu dans ces cas. Il existe un risque accru, mais pas nécessairement aussi important qu’on pourrait le penser, et cette augmentation est liée à la dose. L’anomalie d’Ebstein, ou atrialisation du ventricule droit, est classiquement associée à l’utilisation du lithium pendant la grossesse. On la voit souvent mentionnée dans les examens, mais en réalité, ce n’est pas un résultat particulièrement fréquent.

Références :

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h
MGH Center for Women's Mental Health. (2021, March 17). Essential reads: Lithium and pregnancy. MGH Center for Women's Mental Health – Perinatal & Reproductive Psychiatry at Mass General Hospital. https://tinyurl.com/4zrzcvbj

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 7 sur 12

Diapositive 8 sur 12

Abordons maintenant le trouble bipolaire et l’allaitement chez cette patiente. Il est important de discuter des projets d’allaitement de cette patiente car la lactation peut être plus complexe dans le contexte d’un trouble bipolaire traité par lithium. La période post-partum présente un risque élevé d’épisodes maniaques et de psychose du post-partum, en partie parce que le sommeil est fortement perturbé. Il est recommandé de protéger une période de sommeil. Si la patiente souhaite allaiter, il est essentiel de discuter comment intégrer l’allaitement tout en préservant le sommeil.

Références :

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 8 sur 12

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Les taux sériques de lithium chez les nourrissons allaités représentent environ 25% des taux maternels, ce qui est plus élevé que pour certains autres médicaments, notamment les antidépresseurs qui, comme nous l’avons mentionné précédemment, sont généralement inférieurs à 10%. Contrairement à de nombreux autres médicaments, le nourrisson doit être surveillé lorsque la mère prend du lithium et allaite. Il serait donc important de coordonner cette surveillance avec l’aide du pédiatre.

Références :

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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En général, le nourrisson nécessite une surveillance néonatale de la TSH, de l’urée sanguine, de la créatinine et du taux de lithium. La fréquence et le calendrier exacts dépendent des études que vous consultez, mais une recommandation est de surveiller la TSH, l’urée sanguine, la créatinine et le taux de lithium immédiatement après l’accouchement, vers 4 à 6 semaines d’âge, puis toutes les 8 à 12 semaines.

Références :

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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La monothérapie au lithium et les nourrissons à terme en bonne santé ne sont pas des exigences absolues, mais les médicaments supplémentaires que la mère ou le nourrisson reçoit peuvent augmenter le risque d’interactions conduisant à une toxicité au lithium. Les parents doivent être informés sur la façon de surveiller les signes de toxicité au lithium chez le nourrisson, qui peut survenir si celui-ci devient déshydraté ou malade.

Références :

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 11 sur 12

Diapositive 12 sur 12

Pour conclure, voici quelques points clés de cette section. Bien que l’utilisation du lithium pendant la grossesse soit associée à un risque accru de malformations cardiaques fœtales, le risque absolu reste faible et est influencé par le moment et la posologie. La récidive d’un épisode thymique du trouble bipolaire est très probable si le lithium est arrêté. L’utilisation du lithium en post-partum n’est pas une contre-indication à l’allaitement, mais nécessite une surveillance supplémentaire.

lithium pendant la grossesse et l’allaitement Diapositive 12 sur 12

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05. Traitement par SSRI pendant la grossesse : un cas clinique

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Décrire la prévalence des troubles mentaux périnataux et les obstacles à leur prise en charge.
Expliquer comment la grossesse influence l’efficacité des médicaments par le biais de modifications physiologiques et reconnaître les situations nécessitant un ajustement posologique pour les psychotropes courants.
Évaluer et discuter les risques et les bénéfices liés à la poursuite ou à l’arrêt des médicaments psychiatriques pendant la grossesse, en s’appuyant sur des données probantes pour éclairer la prise de décision partagée avec les patientes.

Date de publication initiale: 1 janvier 2025
Date d’expiration: 1 janvier 2028

Intervenant: Amanda Koire, M.D.
Rédacteur médical: Flavio Guzmán, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.