Diapositives et transcription
Diapositive 1 sur 18
Bienvenue dans ce module consacré aux traitements adjuvants de la dépression bipolaire : le pramipexole, la thyroïde et la luminothérapie. Ces traitements sont tous utilisés hors indication officielle et ne constituent donc généralement pas une option de première ligne. Cependant, ils reposent sur des bases solides, avec des essais contrôlés randomisés à l’appui.
Références :
- Chris Aiken, M.D.
Diapositive 2 sur 18
Commençons par le pramipexole, un agoniste dopaminergique des récepteurs D3. De petits essais contrôlés ont démontré son efficacité aussi bien dans la dépression unipolaire que bipolaire, ce qui en fait une option intéressante lorsque le diagnostic reste incertain. Quelques cas de manie ont été rapportés, mais dans l’ensemble, les essais montrent un faible risque de virage maniaque.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
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Diapositive 3 sur 18
En revanche, ce qui préoccupe davantage avec ce traitement, c’est le syndrome de dérégulation hédonique, dans lequel les patients adoptent des comportements de plaisir de façon compulsive. Le jeu pathologique en est l’exemple le plus fréquent, mais on peut également observer une masturbation compulsive ou des comportements alimentaires compulsifs. Ce qui est particulièrement intéressant avec ce syndrome, c’est qu’il ne s’accompagne d’aucun autre symptôme maniaque : il n’y a pas de pensées accélérées, de réduction du sommeil ni d’hyperactivité.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Diapositive 4 sur 18
Le pramipexole présente également un risque rare d’hallucinations, estimé à environ 1 cas sur 200, plus fréquent aux doses élevées. Le risque de dérégulation hédonique est quant à lui de l’ordre de 1 à 3 %. Ces risques restent donc très faibles. Par ailleurs, l’un des avantages du pramipexole est l’absence d’effets secondaires majeurs susceptibles d’entraîner un arrêt du traitement.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Browning, M., et al. (2025). Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK. The Lancet Psychiatry, 12(8), 579-589. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(25)00001-0
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Diapositive 5 sur 18
Il peut provoquer une sédation, ce qui justifie une prise en soirée, ainsi que des nausées, que l’on prévient en augmentant la dose progressivement. La dose cible se situe entre 1 et 3 mg le soir, avec une efficacité moyenne autour de 1,5 mg. Les patients présentant une résistance importante au traitement nécessitent souvent des doses plus élevées, entre 2 et 3 mg. On débute à une dose très faible, soit 0,125 mg le soir, en augmentant du même incrément toutes les cinq à sept jours.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Diapositive 6 sur 18
Le mécanisme d’action du pramipexole cible des symptômes clés tels que l’anhédonie, et il s’avère particulièrement efficace dans les dépressions à composante inflammatoire, fréquentes dans le trouble bipolaire.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
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Diapositive 7 sur 18
Le traitement suivant est la thyroïde, utilisée dans la dépression depuis les années 1930. Dans le trouble bipolaire, elle est particulièrement indiquée dans les cas résistants au traitement et pourrait également être bénéfique dans les formes à cycles rapides. Dans les études portant sur les troubles de l’humeur, les patients qui répondent à la thyroïde voient leur anxiété diminuer et leurs symptômes maniaques s’atténuer. Il ne faut donc pas la considérer comme un stimulant : dans le trouble bipolaire, elle agit davantage comme un stabilisateur. Elle s’utilise toutefois en augmentation, et non comme stabilisateur de l’humeur principal.
Références :
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Diapositive 8 sur 18
La posologie de la thyroïde est assez particulière, car l’hypothèse est que le cerveau de certaines personnes souffrant de troubles de l’humeur serait résistant à ses effets. Ces patients présentent des taux circulants normaux dans le sang, mais l’hormone n’exerce pas suffisamment son action au niveau cérébral. On administre donc des doses supraphysiologiques pour obtenir cet effet au niveau du cerveau. Dans ce contexte, on privilégie la triiodothyronine, soit la T3 ou Cytomel, car c’est la forme la plus active dans le cerveau et celle qui a été utilisée dans la majorité des essais cliniques.
Références :
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
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Diapositive 9 sur 18
Cette diapositive illustre la posologie : on débute à 25 mcg par jour, en augmentant du même incrément chaque semaine, jusqu’à un maximum de 150 mcg. Cette titration progressive permet avant tout de surveiller l’apparition de signes de surdosage thyroïdien, tels que des palpitations, une sensation de chaleur, des sueurs, des céphalées, de l’agitation ou de l’anxiété. Si ces symptômes apparaissent, c’est le signe que la dose est trop élevée. En leur absence, la titration peut se poursuivre, car le traitement est bien toléré. L’objectif est donc d’atteindre une dose suffisante pour obtenir un effet thérapeutique, sans induire de symptômes d’hyperthyroïdie.
Références :
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Diapositive 10 sur 18
À long terme, certains risques existent, mais ils restent théoriques, car ils n’ont pas été observés dans les essais portant sur les troubles de l’humeur. Cela pourrait s’expliquer par le fait que le métabolisme thyroïdien est différent chez les personnes souffrant de dépression. Ces risques incluent une diminution de la densité minérale osseuse, ce qui justifie de s’assurer que le patient bénéficie d’un suivi approprié auprès de son médecin traitant en cas de traitement prolongé, ainsi qu’un risque d’arythmies cardiaques.
Références :
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
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Diapositive 11 sur 18
En dehors de ces considérations, il s’agit d’une option généralement bien tolérée. Le message essentiel est que la posologie doit être ajustée en fonction des effets cliniques ressentis par le patient, et non sur la base des résultats biologiques. Certains ouvrages recommandent de ne pas augmenter davantage la dose si la TSH descend en dessous de 0,5, ce qui indiquerait que la dose est probablement suffisante, voire excessive. Cette recommandation n’est pas formellement établie, mais elle constitue un repère utile. Un suivi biologique régulier reste néanmoins recommandé dans le cadre d’une bonne pratique clinique.
Références :
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Diapositive 12 sur 18
Le traitement hors indication suivant présente une taille d’effet importante dans la dépression bipolaire : il s’agit de la luminothérapie. Environ trois essais contrôlés randomisés ont démontré son efficacité, et ce indépendamment de la saison. Pourquoi ? Selon moi, les personnes atteintes de trouble bipolaire présentent une perturbation du rythme circadien, une sorte de dysfonctionnement de leur horloge biologique. Elles sont donc plus sensibles à cette stimulation lumineuse matinale et ont besoin d’un signal plus puissant pour réguler ce rythme. C’est pourquoi elles bénéficient de cette exposition lumineuse intense le matin, même en été, et ont tout autant besoin d’obscurité le soir. Cela nous indique comment utiliser la luminothérapie : uniquement le matin ou en début d’après-midi, et jamais après 14h. Une utilisation tardive risquerait de dérégler le rythme circadien dans le mauvais sens, favorisant l’apparition de manie, de dépression et d’insomnie.
Références :
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
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Diapositive 13 sur 18
En général, on augmente la dose plus lentement dans le trouble bipolaire que dans la dépression unipolaire, car on reste vigilant quant au risque d’induction d’un épisode maniaque par la lampe de luminothérapie. Ce risque reste controversé et théorique : il ne semble pas se manifester dans les essais contrôlés, et si une hypomanie apparaît, elle semble pouvoir être maîtrisée en réduisant simplement la durée d’exposition. Ainsi, si un patient présente de l’agitation avec 30 minutes d’exposition par jour, on réduit à 15 minutes. La luminothérapie est néanmoins efficace dans la dépression bipolaire, et il est important de le souligner, car les patients ont tendance à la sous-estimer.
Références :
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Diapositive 14 sur 18
La durée cible est de 30 à 60 minutes par jour, avec une efficacité optimale observée à 60 minutes dans certaines études. La titration se fait progressivement, par paliers d’environ 15 minutes par semaine, ce qui représente environ un mois pour atteindre la dose complète. La luminothérapie est généralement bien tolérée.
Références :
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
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Diapositive 15 sur 18
Des céphalées, une fatigue oculaire et une photosensibilité peuvent survenir. Les patients atteints d’une pathologie oculaire présentent certains risques et doivent consulter leur ophtalmologiste avant de commencer ce traitement. Cela dit, les lampes recommandées sont équipées de filtres anti-ultraviolets, ce qui réduit considérablement ce risque.
Références :
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
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Il est également important de savoir que la luminothérapie ne sera efficace que si le patient utilise le bon type de lampe. Les modèles populaires, compacts et facilement transportables, sont totalement inefficaces. En revanche, les modèles moins attrayants, plus grands et encombrants, donnent d’excellents résultats. Parmi les options les plus accessibles et efficaces, on trouve les lampes de la marque Carex, notamment les modèles Daylight. Ces appareils sont désormais disponibles avec des ampoules LED, plus durables et plus stables.
Références :
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Mayo Clinic Staff. (2023). Light therapy: A guide to selecting the right light box. Mayo Clinic. https://tinyurl.com/2mhhrsrd
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Diapositive 17 sur 18
Concluons avec les points essentiels à retenir. Les options hors indication pour la dépression bipolaire sont des traitements de deuxième ligne. Parmi elles, les choix privilégiés sont le pramipexole, la thyroïde/T3 et la luminothérapie, qui est efficace aussi bien dans les formes saisonnières que non saisonnières.
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Le pramipexole présente une taille d’effet importante dans la dépression bipolaire et unipolaire, avec un risque d’hallucinations et de jeu pathologique compulsif. L’hormone thyroïdienne/T3 est bien tolérée lorsque la posologie est ajustée en fonction de la réponse clinique du patient. Elle comporte un risque théorique d’arythmies et de diminution de la densité minérale osseuse.
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