Sélection initiale de l'antidépresseur dans la dépression unipolaire : traduire les recommandations en pratique clinique

En bref

Lorsqu’une pharmacothérapie est indiquée pour une dépression unipolaire, les ISRS constituent le traitement de première intention par défaut, avec la sertraline 50 mg ou l’escitalopram 10 mg comme points de départ habituels. Toutefois, certaines caractéristiques et préférences propres au patient peuvent orienter vers d’autres agents.

Diagramme : Sélection de première ligne · ✅ ISRS « par défaut » · Spécifique aux symptômes · Préoccupations du patient · Sertraline 50 mg Escitalopram 10 mg · Anxiété : Sertraline Insomnie : Mirtazapine Fatigue : Bupropion · Effets indésirables sexuels : Bupropion Prise de poids : Bupropion Troubles gastro-intestinaux : Mirtazapine

Principes clés de la sélection initiale :
- Adapter l’intensité à la sévérité :
  - Pour un épisode dépressif majeur (EDM) léger, privilégier la psychothérapie.
  - Pour un EDM modéré, proposer le choix entre psychothérapie et antidépresseur.
  - Pour un EDM sévère, recommander d’emblée une thérapie combinée (psychothérapie + antidépresseur).
Points de départ pratiques et surveillance :
- Agent de première intention par défaut :
  - En l’absence de raison impérative de faire autrement, un ISRS constitue le point de départ habituel en raison d’un rapport efficacité/tolérance favorable.
  - ISRS par défaut : sertraline 50 mg ou escitalopram 10 mg (initier à demi-dose chez les patients sujets à l’anxiété)
- Adapter au profil du patient :
  - En cas de fatigue marquée ou pour éviter les effets indésirables sexuels, envisager le bupropion.
  - En cas d’insomnie significative et/ou de perte de poids, envisager la mirtazapine.
  - En cas de préoccupations liées à la prise de poids, préférer le bupropion ; éviter la mirtazapine et la paroxétine.
  - En cas de douleur neuropathique comorbide, envisager un IRSN tel que la duloxétine.
- Personnes âgées :
  - Appliquer le principe « commencer doucement, augmenter progressivement ».
  - Privilégier des agents tels que la sertraline ou l’escitalopram et surveiller étroitement l’hyponatrémie, les chutes et les interactions médicamenteuses.
- Suivi initial :
  - Planifier le premier suivi dans un délai de 1-2 semaines afin d’évaluer la tolérance, prendre en charge les effets indésirables et s’assurer de l’observance.

Introduction

Un cadre pratique pour la première prescription

Le choix du premier antidépresseur chez un patient présentant un EDM est l’une des décisions les plus fréquentes et les plus nuancées en pratique clinique.
Ce guide vise à fournir des repères cliniques utiles pour aider le prescripteur à effectuer ce choix initial déterminant.
Nous avons synthétisé les recommandations convergentes des principales lignes directrices cliniques récentes (CANMAT, RANZCP, NICE, ACP, VA/DoD) ^[1–5]
et d’autres ressources de référence afin d’élaborer un cadre pratique et applicable pour la sélection initiale de la pharmacothérapie.
Ce guide porte sur la pharmacothérapie initiale
- Les stratégies en cas de non-réponse (substitution/augmentation), la poursuite/maintenance du traitement ainsi que les diagnostics particuliers (dépression psychotique, période périnatale, etc.) font l’objet d’algorithmes distincts dans les lignes directrices sources.
L’approche contemporaine met désormais l’accent sur une adéquation stratégique du traitement au patient ^[1,4], fondée sur :
- La sévérité de la dépression : elle oriente le choix de la modalité thérapeutique (ex. : psychothérapie vs médicament vs association)
- Les caractéristiques du patient : elles permettent de personnaliser le choix du médicament en fonction du profil symptomatique, des comorbidités et des préoccupations de tolérance
- La prise de décision partagée : elle vise à aligner de façon collaborative les données probantes avec les valeurs et préférences propres au patient

Évaluation initiale et principes de prise en charge

Objectifs ^[1,6,7]
- Confirmer le diagnostic d’EDM
- Écarter les conditions qui modifient les choix de première intention
- Établir un plan rapide et mesurable pour les 4–8 premières semaines

Confirmation du diagnostic et évaluation de la sécurité

Dépistage du spectre bipolaire (bref dépistage maniaque/MDQ + antécédents d’activation induite par les antidépresseurs)
- Avant d’instaurer un antidépresseur, rechercher des antécédents personnels ou familiaux de manie ou d’hypomanie afin d’écarter un trouble bipolaire.
- Les signaux d’alarme évocateurs d’un trouble du spectre bipolaire comprennent des antécédents d’élévation thymique induite par les antidépresseurs, des épisodes dépressifs récurrents et un début précoce (<25 ans).
Bilan médical ciblé :
- Un bilan médical ciblé est souvent approprié.
- Les examens biologiques de base comprennent habituellement une NFS et un dosage de la TSH ; des examens complémentaires sont réalisés selon la suspicion clinique (ex. : vitamine B12, bilan hépatique, ionogramme) ^[1]

Principes fondamentaux de prise en charge

Prise de décision partagée (PDP) :
- Le clinicien et le patient travaillent en partenariat
- Ce processus implique une discussion transparente de l’ensemble des options thérapeutiques fondées sur les données probantes (y compris l’absence de traitement), ainsi que de leurs bénéfices et risques respectifs
- Aligner le choix final sur les valeurs, les préférences et le contexte de vie du patient
Soins basés sur la mesure (SBM) :
- Les SBM constituent une pratique fondée sur les données probantes comprenant trois composantes essentielles ^[1,5]
  - Utilisation régulière d’échelles de mesure des résultats validées lors des consultations
  - Revue des scores avec les patients pour favoriser une compréhension partagée.
  - Utilisation des scores conjointement à l’évaluation clinique pour soutenir la prise de décision collaborative
- Des méta-analyses montrent que les patients bénéficiant des SBM sont plus susceptibles d’atteindre la rémission et de présenter une meilleure observance thérapeutique ^[8,9]
Outils d’évaluation recommandés
- Le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ^[10,11] est l’outil le plus largement recommandé pour la surveillance des symptômes dépressifs, en raison des caractéristiques suivantes :
  - Court et auto-administré
  - Largement validé auprès de populations diverses
  - Aligné sur les critères diagnostiques du DSM-5
  - Sensible aux changements au fil du temps
- Cotation et interprétation du PHQ-9 ^[5,12]
  - Dépression légère : 5-9
  - Dépression modérée : 10-14
  - Dépression modérément sévère : 15-19
  - Dépression sévère : ≥20
  - Changement cliniquement significatif : ≥5 points
- Les échelles validées alternatives comprennent ^[1]
  - Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR)
  - Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS)
  - Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
  - Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
Utiliser des définitions claires pour les jalons thérapeutiques : – Objectif : rémission (ex. : PHQ-9 < 5) – Réponse : réduction du score ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale – Non-réponse : réduction du score < 25-30 % après un essai adéquat (généralement 4-8 semaines à une dose thérapeutique)

Sélection de l’intensité du traitement selon le niveau de sévérité

La sévérité de l’épisode dépressif est le principal facteur guidant le choix de la modalité du traitement initial.
La stratification permet d’orienter la conversation initiale avec le patient, mais le choix final doit toujours être guidé par une décision partagée, les préférences du patient et des considérations pratiques telles que la disponibilité des traitements.

Diagramme : Adapter la modalité à la sévérité · Déterminer la sévérité de l'épisode d'après le PHQ-9 et le retentissement fonctionnel · Légère PHQ-9 : 5-9, retentissement limité · Modérée PHQ-9 : 10-14, retentissement net · Sévère PHQ-9 : ≥15, retentissement marqué · Psychothérapie Interventions de faible intensité · Psychothérapie OU Antidépresseur

Dépression légère (PHQ-9 ≈ 5–9, déficience fonctionnelle limitée)

Approche initiale :
- Pour les patients présentant un TDM léger, les recommandations convergent vers la psychothérapie fondée sur les données probantes comme traitement initial privilégié lorsqu’elle est accessible ^[1,3,4,13]
- La justification est de privilégier les interventions présentant un profil bénéfice-risque favorable et permettant l’acquisition de compétences durables.
Tenir compte des préférences du patient, du coût, de la disponibilité de la thérapie et de la réponse aux traitements antérieurs
Programmes d’exercice physique, traitements complémentaires/alternatifs ou interventions numériques en santé guidées ^[1]
- Proposer des options de faible intensité lorsqu’elles sont préférées/réalisables : exercice supervisé, interventions numériques guidées/supports fondés sur l’activation comportementale/TCC ; utiliser une surveillance active avec des consultations de suivi planifiées (CANMAT/NICE) ^[1,3]
Options alternatives :
- Un traitement antidépresseur est un choix de première intention tout à fait raisonnable s’il correspond aux préférences du patient ou en présence d’obstacles pratiques à l’accès en temps utile à une psychothérapie
- La « surveillance active » (ou « attente vigilante ») est une option pour un premier épisode léger avec une déficience fonctionnelle minimale, ou pour les patients qui ne souhaitent pas de traitement ou dont les symptômes s’améliorent ^[3]
  - Il ne s’agit pas d’une attente passive ; elle implique de programmer des consultations de suivi régulières (p. ex., dans 2 à 4 semaines) pour surveiller l’évolution des symptômes ^[3]
Proposer une psychothérapie ou des antidépresseurs (et non une attente vigilante) si ^[14]
- Patients présentant un TDM léger avec antécédents de dépression
- Déficience fonctionnelle significative malgré des symptômes légers
- Symptômes > 3 mois

Dépression modérée (PHQ-9 ≈ 10–19, déficience fonctionnelle manifeste)

Pour un TDM modéré, soit une psychothérapie fondée sur les données probantes (comme la TCC) soit un antidépresseur de deuxième génération constitue un traitement de première intention approprié et efficace ^[13]
La décision doit être prise de manière collaborative et est orientée par les préférences du patient, la réponse antérieure au traitement, le coût et la disponibilité d’une psychothérapie fondée sur les données probantes ^[1,4]
- Préférences du patient : certains patients préfèrent la thérapie pour éviter les effets indésirables des médicaments. Les antidépresseurs sont souvent plus accessibles/pratiques/moins coûteux ^[4]
- Disponibilité et coût : l’accès à des thérapeutes qualifiés peut constituer un obstacle majeur
Note sur l’efficacité : les méta-analyses comparatives directes montrent que la TCC ≈ antidépresseur pour la réponse aiguë/rémission ; la psychothérapie peut offrir un bénéfice plus durable après l’arrêt du traitement (acquisition de compétences) ^[15–18]
- Les antidépresseurs peuvent être légèrement plus efficaces pour réduire les symptômes d’humeur dépressive, de culpabilité, d’idées suicidaires, d’anxiété et de symptômes somatiques durant la phase de traitement aiguë, mais la psychothérapie structurée est plus efficace que les antidépresseurs lors du suivi à 6 à 12 mois ^[1]
- Traitements adjuvants : l’exercice physique et d’autres interventions complémentaires peuvent être ajoutés à l’une ou l’autre approche ; ils constituent des adjuvants, et non des substituts, à ce niveau de sévérité ^[1]
Options pharmacologiques initiales
- Si une pharmacothérapie est choisie, les ISRS (p. ex., escitalopram ou sertraline) sont généralement préférés en raison de leur équilibre optimal entre efficacité et tolérance ^[19]
La combinaison (psychothérapie + médicament) est une alternative raisonnable, notamment en cas de réponse partielle à la monothérapie ^[1,4]
- Envisager un traitement combiné si ^[20]
  - Épisodes récurrents antérieurs
  - Durée > 6 mois
  - Idées suicidaires actives
  - Déficience fonctionnelle marquée
  - Le patient préfère une probabilité de bénéfice plus rapide/plus élevée

Dépression sévère (PHQ-9 ≥ 20 ou déficience fonctionnelle marquée)

Sans caractéristiques psychotiques :
- Approche initiale : association antidépresseur + psychothérapie ^[1,3–5]
- Bien qu’un ISRS soit un premier choix raisonnable, certains auteurs recommandent d’essayer la venlafaxine, la mirtazapine ou un antidépresseur tricyclique ^[19]
  - Ces traitements peuvent, si nécessaire, être augmentés par du lithium ou de la T3 (triiodothyronine).
- Les IRSN (tels que la venlafaxine ou la duloxétine) peuvent présenter un léger avantage en termes d’efficacité pour obtenir une rémission dans les formes plus sévères ou en milieu hospitalier ^[21–23]
- Considérations médicamenteuses : le traitement peut nécessiter des doses plus élevées ou une augmentation thérapeutique précoce
Avec caractéristiques psychotiques :
- Traitement : antidépresseur + antipsychotique atypique
- Timing de la psychothérapie : il peut être recommandé de différer la thérapie structurée jusqu’à la résolution de la psychose ^[1]
Situations mettant en jeu le pronostic vital (suicidalité sévère, catatonie, détérioration physique) :
- Envisager l’ECT comme traitement de première intention ^[1]
- Une hospitalisation est souvent nécessaire

Choix d’un antidépresseur initial

Pourquoi « la meilleure adéquation » plutôt que « le meilleur médicament »

Le choix initial repose rarement sur la recherche de l’antidépresseur « le plus puissant », mais plutôt sur « la meilleure adéquation » avec le patient.
- Les enseignements des méta-analyses en réseau à grande échelle montrent que les différences d’efficacité sont modestes et souvent sans signification clinique ^[24,25]
Les principaux facteurs déterminant le choix sont ^[4] – le profil d’effets indésirables et les préférences du patient pour éviter certains effets spécifiques (p. ex., prise de poids, dysfonction sexuelle) – les comorbidités du patient et les interactions médicamenteuses potentielles – les groupes symptomatiques spécifiques (p. ex., insomnie, fatigue, douleur comorbide) – les antécédents thérapeutiques (personnels ou familiaux) – le coût et la disponibilité
Les recommandations actuelles soulignent qu’entre des options raisonnables, le choix doit être personnalisé en fonction des symptômes du patient (p. ex., insomnie ou hypersomnie, modifications de l’appétit), de ses comorbidités et de ses préférences ^[4]
- En d’autres termes, l’objectif est de trouver la meilleure adéquation avec le profil du patient, et non nécessairement un médicament théoriquement « optimal »

Qu’entend-on par « première intention » ?

Les antidépresseurs de deuxième génération constituent le premier choix pharmacologique pour le trouble dépressif majeur (TDM) en raison de leur rapport efficacité/tolérance favorable. Ils comprennent :
- Les ISRS (p. ex., sertraline, escitalopram, fluoxétine, citalopram, paroxétine)
- Les IRSN (p. ex., venlafaxine,
  duloxétine)
- Les atypiques (bupropion,
  mirtazapine)
- Les modulateurs sérotoninergiques (vortioxétine,
  vilazodone).
Dans l’ensemble des recommandations, les ISRS et les IRSN constituent les classes de première intention ; d’autres antidépresseurs de deuxième génération (p. ex., bupropion,
mirtazapine,
vortioxétine)
sont également largement acceptés et couramment utilisés en première intention selon les caractéristiques et les priorités du patient ^[1,4]
Privilégier les ISRS par défaut (p. ex., sertraline ou escitalopram) :
- En l’absence de considérations particulières
- Pour les patients ambulatoires sans comorbidités modificatrices
- Des méta-analyses suggèrent que la sertraline et l’escitalopram présentent de légers avantages en termes d’efficacité et de tolérance, avec peu d’interactions médicamenteuses ^[19,26]
Considérations cliniques :
- Débuter à demi-dose chez les patients anxieux (sertraline 25 mg, escitalopram 5 mg)
- La prise matinale est généralement préférée (sauf pour la paroxétine — prise vespérale en raison de la sédation)
- Attendre 4 à 6 semaines avant de conclure à un échec thérapeutique à dose thérapeutique
Le bupropion
constitue une alternative raisonnable en première intention — notamment lorsque l’évitement des effets indésirables sexuels liés aux ISRS est une priorité ^[19]
- Pour un patient ayant présenté un échec aux ISRS en raison d’effets indésirables sexuels, ou présentant une fatigue marquée ou une consommation de tabac, envisager d’emblée le bupropion
La longue demi-vie de la fluoxétine peut être avantageuse en cas d’observance variable ; la paroxétine est moins recommandée en raison du risque de prise de poids et de symptômes de sevrage.
Les agents plus anciens tels que les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) sont réservés aux lignes de traitement de deuxième ou troisième intention en raison de leur profil d’effets indésirables significatif et de leur toxicité en cas de surdosage.

Diagramme : Choix du médicament en fonction du profil clinique · Évaluer la préoccupation principale · Clusters symptomatiques · Priorités en matière d'effets indésirables · Populations particulières · Anxiété : Sertraline/Escitalopram Insomnie : Mirtazapine Fatigue : Bupropion Douleur : Duloxétine · Effets sexuels : Bupropion Poids : Bupropion Troubles gastro-intestinaux : Mirtazapine · Personnes âgées

Sélection de l’antidépresseur selon le tableau symptomatique

Adapter l’antidépresseur au tableau symptomatique prédominant du patient peut contribuer à optimiser l’adéquation thérapeutique.
- Vous trouverez ci-dessous des situations cliniques courantes et les agents préférés correspondants

Tableau 1 Sélection de l’antidépresseur selon le tableau symptomatique

Tableau symptomatique	Options préférées en première intention	Points de vigilance / Notes pratiques	Justification
Anxiété marquée (avec TDM ou trouble anxieux comorbide)	Première intention : Sertraline, Escitalopram^1,5 Alternative : Venlafaxine XR, Duloxétine^2,4,5	Débuter à ~50 % de la dose initiale habituelle en cas de risque d’activation ; augmenter la dose toutes les 1 à 2 semaines⁵ Le bupropion peut être utilisé dans le TDM avec détresse anxieuse, mais peut aggraver l’activation chez certains patients ; surveiller étroitement³ Prévoir 2 à 4 semaines pour la résolution de l’activation transitoire⁵	Les ISRS présentent une efficacité et une tolérance robustes dans le TDM et les troubles anxieux^1,5. Les IRSN sont efficaces dans la dépression anxieuse et les troubles anxieux primaires, avec un bénéfice noradrénergique additionnel aux doses élevées^2,4.
Insomnie ± perte de poids / anorexie	Première intention : Mirtazapine⁶ Alternative (selon disponibilité) : Agomélatine⁸	La mirtazapine entraîne une prise de poids en usage aigu et au long cours ; surveiller⁶ Utiliser avec précaution chez les personnes âgées (sédation, hypotension orthostatique, chutes)⁷ Les doses plus faibles (7,5–15 mg) sont plus sédatives que les doses élevées⁶ Somnolence diurne fréquente au cours des 1 à 2 premières semaines⁶	L’antagonisme H₁ de la mirtazapine favorise le sommeil et l’appétit, souvent en quelques jours⁶. L’agomélatine peut améliorer l’architecture du sommeil avec une sédation diurne minimale⁸.
Fatigue, anergie, amotivation	Première intention : Bupropion XL^3,9 Alternative : Duloxétine, Venlafaxine XR^2,4	Bupropion : évaluer le risque de convulsions ; contre-indiqué dans les troubles du comportement alimentaire⁹ Bupropion : peut provoquer une insomnie/anxiété initiale — administrer le matin, titrer progressivement⁹ IRSN : surveiller la pression artérielle (effet dose-dépendant), en particulier avec la venlafaxine²	L’action DA/NE du bupropion cible la faible énergie et l’amotivation⁹. Les IRSN apportent une stimulation noradrénergique (qui apparaît à partir de ≥150 mg de venlafaxine), susceptible d’améliorer l’énergie et la vitesse psychomotrice^2,4.

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Sélection de l’antidépresseur selon les priorités du patient et le profil d’effets indésirables

Tableau 2 Sélection de l’antidépresseur selon les priorités du patient et le profil d’effets indésirables

Priorité du patient / Profil d’effets indésirables	Options préférées en première intention	Points de vigilance / Notes pratiques	Justification
Priorité à l’évitement du dysfonctionnement sexuel	Première intention : Bupropion, Mirtazapine^1,2 Alternative : Vortioxétine³	Si un ISRS est indispensable, envisager l’ajout de bupropion SR/XL 150–300 mg/jour comme stratégie antidotique⁴ Envisager les inhibiteurs de la PDE5 au cas par cas (chez l’homme) ; corriger les facteurs contributifs modifiables (dose, horaire de prise, comorbidités)¹	Le bupropion et la mirtazapine présentent des taux proches du placebo et inférieurs à ceux des agents sérotoninergiques². La vortioxétine a amélioré le score CSFQ-14 par rapport à l’escitalopram³.
Priorité à l’évitement de la prise de poids / du risque métabolique	Première intention : Bupropion⁵ Alternative (à court terme) : Fluoxétine⁶	Risque de prise de poids le plus élevé : mirtazapine, paroxétine⁵ Fluoxétine : la perte de poids initiale se neutralise généralement sur le long terme en traitement d’entretien⁶	Une méta-analyse associe le bupropion à une perte de poids ; la mirtazapine et la paroxétine à une prise de poids ; la plupart des autres molécules sont ~neutres ; l’effet de la fluoxétine est essentiellement aigu^5,6.
Antécédent d’intolérance digestive aux ISRS	Première intention : Mirtazapine⁷ Alternative : Bupropion XL	Mirtazapine : sédation et augmentation de l’appétit ; administrer au coucher (QHS) ; prudence en cas d’obésité⁷ En cas de nouvel essai d’un ISRS : prise au cours d’un repas ; envisager une titration plus lente Réévaluer à la semaine 2, les nausées disparaissant souvent	Le profil non sérotoninergique de la mirtazapine et son antagonisme 5-HT₂/5-HT₃ peuvent réduire les effets indésirables digestifs par rapport aux ISRS ; données de tolérance solides en méta-analyse⁷.
Problèmes d’observance / souhait d’une posologie simplifiée	Options en prise unique quotidienne : Escitalopram, Sertraline, Bupropion XL, Fluoxétine⁸	La longue demi-vie de la fluoxétine est indulgente en cas d’oubli de prise⁶ Privilégier les formulations XL pour minimiser les pics et les creux plasmatiques Venlafaxine/paroxétine : risque plus élevé de symptômes de sevrage — réduire progressivement la dose⁹	Les schémas posologiques en prise unique quotidienne améliorent l’observance par rapport aux prises multiples dans les pathologies chroniques ; les formes à libération prolongée favorisent la persistance du traitement et la tolérance^8,9.

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Sélection de l’antidépresseur en cas de comorbidités et dans les populations particulières

Tableau 3 Sélection de l’antidépresseur en cas de comorbidités et dans les populations particulières

Comorbidité / Population particulière	Options préférentielles de première ligne	Points de vigilance / Notes pratiques	Justification
Douleur chronique (neuropathique, fibromyalgie, musculosquelettique)	Première ligne : Duloxétine 60 mg/jour¹ Alternative : Venlafaxine XR² Deuxième ligne : ATC (p. ex., amitriptyline)²	Duloxétine : éviter en cas d’atteinte hépatique significative ou de ClCr <30 mL/min¹ Les ISRS ne sont généralement pas analgésiques¹	Les IRSN/ATC activent les voies analgésiques noradrénergiques ; la duloxétine dispose de données solides sur la douleur^1,2
Maladie cardiovasculaire (post-IDM, insuffisance cardiaque stable, risque d’arythmie)	Première ligne : Sertraline³ Alternative : Escitalopram (dose conservative)⁴	Citalopram : limites de dose et mise en garde concernant l’allongement du QTc⁴ En cas de traitement antiplaquettaire/anticoagulant : envisager un IPP avec un ISRS pour réduire le risque de saignement gastro-intestinal⁵	La sertraline a démontré son innocuité en post-IDM (SADHART) et en cas d’insuffisance cardiaque (SADHART-CHF) ; la minimisation des interactions avec le QTc/CYP2D6 réduit le risque cardiaque en cas de polymédication^3,5,6
Personnes âgées (≥65 ans)	Première ligne : Sertraline, Escitalopram^8,9 Alternative : Citalopram (max 20 mg)⁴	« Commencer à dose faible, augmenter progressivement, mais augmenter »⁸ Contrôler la natrémie (Na⁺) à 2–4 semaines (risque de SIADH)⁸ Mirtazapine : sédation/hypotension orthostatique → chutes ; utiliser au coucher (QHS) et évaluer le risque de chute Éviter initialement la paroxétine et les ATC (charge anticholinergique)⁷	Sertraline/escitalopram : profil de tolérance et d’interaction favorable chez le sujet âgé ; les critères de Beers déconseillent les antidépresseurs anticholinergiques chez les personnes âgées^7,8
Insuffisance hépatique (cirrhose)	Première ligne : Citalopram, Escitalopram⁹ Alternative : Paroxétine⁹	Citalopram : dose maximale 20 mg/jour ; Escitalopram : dose maximale 10 mg/jour¹⁰ Éviter ou utiliser avec une extrême prudence : Agomélatine (contre-indiquée), duloxétine, bupropion, ATC¹⁰	Le citalopram/escitalopram présentent un risque intrinsèque plus faible de lésion hépatique d’origine médicamenteuse (DILI)⁹. La plupart des antidépresseurs nécessitent des ajustements posologiques en raison de la réduction de la clairance hépatique et de l’augmentation de la biodisponibilité¹⁰
Insuffisance rénale (MRC)	Première ligne : Sertraline¹¹ Alternative : Citalopram/Escitalopram¹¹	Réduire la dose : venlafaxine, desvenlafaxine, bupropion (↓ fréquence d’administration), mirtazapine en cas de MRC modérée à sévère¹¹ Éviter la duloxétine si ClCr <30 mL/min¹	L’élimination rénale varie selon le médicament ; les ISRS sont largement éliminés par voie hépatique ; la revue ERBP recommande des réductions de dose pour les IRSN et plusieurs agents atypiques en cas de MRC de stades 3 à 5^1,11
Grossesse	Première ligne : Sertraline^12,13 Alternative : Citalopram ou Escitalopram¹²	Éviter la paroxétine si des alternatives sont disponibles (signal de malformations cardiaques)¹²	Les recommandations de l’ACOG et une large cohorte Medicaid (NEJM) ne montrent pas d’augmentation substantielle du taux global de malformations cardiaques avec les ISRS après ajustement ; la sertraline est largement préférée^12,13
Allaitement	Première ligne : Sertraline¹⁴ Alternative : Paroxétine¹⁴	Dans la mesure du possible, l’exposition du nourrisson au médicament peut être réduite en évitant l’allaitement au moment où la concentration de l’antidépresseur dans le lait est à son pic¹⁵ Les taux plasmatiques les plus élevés chez le nourrisson ont été rapportés avec la fluoxétine, le citalopram et la venlafaxine¹⁶	La sertraline et la paroxétine présentent un faible transfert lait-plasma, avec des taux généralement indétectables chez le nourrisson et un profil d’innocuité favorable^14,15

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Suivi et surveillance après le traitement initial

Les recommandations actuelles convergent vers une prise en charge basée sur la mesure (MBC) avec un suivi structuré et régulier afin d’optimiser précocement la dose, de détecter la non-réponse et de gérer la sécurité.
La MBC utilise des échelles validées brèves (p. ex., PHQ-9, QIDS-SR) à chaque contact pour guider les décisions et impliquer les patients.
- Cette approche implique une évaluation collaborative des progrès avec les patients, et des ajustements thérapeutiques fondés sur les données ^[1,5]

Ajustements précoces : titration de la dose

Ajustement posologique à 2-4 semaines
- Pour les patients ne présentant pas de réponse adéquate à la dose thérapeutique minimale dans les deux à quatre semaines, l’augmentation de la dose dans les limites de la tolérance, vers la limite supérieure de la plage posologique habituelle, constitue une alternative ^[27–29]
  - Titration rapide :
    - Si le patient tolère bien le médicament, la dose peut être augmentée relativement rapidement.
  - Titration progressive :
    - Si le patient présente des effets indésirables ou est réticent à augmenter la dose, une titration plus progressive est appropriée.
    - Dans ces cas, le maintien de la dose actuelle constitue une alternative raisonnable, car certains patients finiront par répondre sans augmentation de dose.
- Données probantes à l’appui :
  - Une amélioration plus importante des symptômes dépressifs avec des doses plus élevées d’ISRS a été rapportée dans une large méta-analyse ^[30]
    - Cette efficacité accrue l’emportait sur le taux plus élevé d’arrêt de traitement en raison d’effets indésirables.
    - Cependant, le bénéfice clinique des doses plus élevées était modeste et tendait à plafonner à la limite supérieure de la plage thérapeutique.
- Données contradictoires :
  - D’autres méta-analyses ont montré que, chez les patients ne répondant pas à une dose initiale standard d’un ISRS ou d’un IRSN, l’augmentation de la dose n’apporte pas nécessairement de meilleurs résultats que le simple maintien de la dose initiale ^[31]
Ne pas envisager le passage à un autre antidépresseur avant que le patient ait bénéficié d’un essai adéquat (au moins 4-6 semaines) à une dose thérapeutique ^[32,33]
Pour les patients présentant une réponse partielle, il est raisonnable de prolonger l’essai à 6-12 semaines avant d’envisager un changement ^[34,35]

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